درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی: کاهش خطر اقدام به خودکشی

برای افرادی که افکار یا رفتارهای خودکشی دارند، درمان مؤثر باید بتواند از یک سو به کاهش خطر فوری بپردازد و از طرفی دیگر، عواملی را که زمینه‌ساز آسیب‌پذیری بلندمدت فرد در برابر فعال‌شدن مجدد حالت خودکشی هستند، هدف قرار دهد.

تاکنون درمان‌های خوبی برای این منظور طراحی شده‌اند که از جمله‌ی آن‌ها می‌توان به رفتاردرمانی دیالکتیک اشاره کرد که در اصل برای درمان اختلال شخصیت مرزی به‌وجود آمده است.

یکی دیگر از این درمان‌ها که در حوزه‌ی CBT قرار دارد درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی است که در این مقاله به آن خواهیم پرداخت. این درمان، از ارزیابی و مفهوم‌پردازی آغاز می‌شود، سپس به مداخله بر عوامل خطر رفتاری و شناختی حرکت می‌کند و در نهایت با تمرکز بر پیشگیری از عود پایان می‌یابد.

درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی چیست؟

درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی (BCBT) رویکردی ساختارمند برای کاهش خطر اقدام به خودکشی است که تمرکز اصلی آن بر عوامل شکل‌دهنده و تداوم‌بخش بحران خودکشی است.

در این درمان، فرد با همکاری درمانگر نشانه‌های هشدار شخصی خود را می‌شناسد، برنامه‌ای عملی برای پاسخ به بحران تدوین می‌کند و مهارت‌های تنظیم هیجان و بررسی افکار و باورهای مرتبط با خودکشی را می‌آموزد. هدف این درمان، افزایش توانایی فرد برای مدیریت لحظات دشوار، کمک گرفتنِ به‌موقع و کاهش احتمال تکرار اقدام به خودکشی است.

منطق اساسی BCBT

از ویژگی‌های مهم BCBT باید به این موضوع اشاره کرد که از همان ابتدا بر خطر خودکشی تمرکز می‌کند. در بسیاری از موارد، بیمار در شرایطی وارد درمان می‌شود که به‌تازگی یک بحران خودکشی را تجربه کرده یا حتی اقدام به خودکشی داشته است. بنابراین، نمی‌توان انتظار داشت که درمانگر بدون توجه به وضعیت فعلی خطر، مستقیماً وارد کار شناختی عمیق یا درمان اختلال زمینه‌ای شود.

توالی این مراحل اهمیت زیادی دارد، زیرا بیمار در مراحل ابتدایی درمان معمولاً در آسیب‌پذیرترین وضعیت خود قرار دارد. به همین دلیل، جلسات اولیه بر تثبیت علائم، مهارت‌های تنظیم هیجان، مدیریت بحران و کاهش عوامل خطر رفتاری متمرکز می‌شوند.

پس از آنکه بیمار بتواند بحران را مؤثرتر مدیریت کند، درمان به سمت باورها و الگوهای شناختی عمیق‌تری حرکت می‌کند که آسیب‌پذیری بلندمدت او را افزایش می‌دهند.

در پایان نیز تمرکز بر این است که بیمار بتواند مهارت‌های آموخته‌شده را بدون وابستگی به درمانگر در موقعیت‌های آینده به کار گیرد.

ساختار درمان و تعداد جلسات

BCBT معمولاً حدود دوازده‌جلسه‌ (کمتر یا بیشتر) طول می‌کشد و به صورت کلی به سه مرحله تقسیم می‌شود. البته می‌توان جلسه‌ی اول را به صورت مجزا در نظر گرفت.

• جلسه‌ی نخست: شناخت بحران و برنامه‌ریزی اولیه برای ایمنی، ارزیابی روایتی، ارزیابی وضعیت فعلی، مفهوم‌پردازی و برنامه‌ی پاسخ به بحران
• مرحله‌ی اول (جلسات ۲ تا ۵): تنظیم هیجان و مدیریت بحران، برنامه‌ریزی درمان، بهبود خواب، آرام‌سازی، ذهن‌آگاهی، دلایل زندگی و کاهش دسترسی به وسایل آسیب‌رسان
• مرحله‌ی دوم (جلسات ۶ تا ۱۰): افزایش انعطاف شناختی و اصلاح باورهای مرتبط با بحران، کاربرگ ABC، پرسش‌های چالش‌برانگیز، شناسایی الگوهای تفکر، برنامه‌ریزی برای فعالیت و کارت‌های مقابله‌ای
• مرحله‌ی سوم (جلسات ۱۱ و ۱۲): یکپارچه‌سازی مهارت‌ها و پیشگیری از عود، تمرین هدایت‌شده‌ی سناریوهای بحران، ارزیابی کاربرد مهارت‌ها و برنامه‌ریزی ادامه‌ی مراقبت

جلسه‌ی نخست: ارزیابی، مفهوم‌پردازی و برنامه‌ریزی برای بحران

اولین جلسه‌ی درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی، چند وظیفه‌ی اساسی دارد که از بین آن‌ها می‌توان به ارزیابی خطر، مفهوم‌پردازی موردی، شناخت ذهنیت خودکشی، برنامه‌ریزی پاسخ به بحران و ایجاد پایه‌ای برای رابطه‌ی درمانی اشاره کرد.

BCBT در همان ابتدای درمان فضایی ایجاد می‌کند که بیمار بتواند تجربه‌ی بحران خودکشی را توضیح دهد. در ادامه وظایف اصلی جلسه‌ی اول درمان به اختصار توضیح داده شده‌اند.

ارزیابی روایتی: شنیدن «داستان بحران»

در ارزیابی روایتی، درمانگر از بیمار می‌خواهد داستان بحران خودکشی را به زبان خودش روایت کند. درواقع درمانگر به دنبال پاسخی برای این سؤال است که «چه اتفاقی برای این فرد افتاده که اقدام به خودکشی در این زمان و در این شرایط شکل گرفته است؟».

در ارزیابی روایتی، بیمار فرصت پیدا می‌کند تجربه‌ی ذهنی و هیجانی خود را توضیح دهد و درمانگر نیز می‌تواند عواملی را که در شکل‌گیری اقدام به خودکشی نقش داشته‌اند، شناسایی کند.

درمانگر به رویدادهای آغازگر، برداشت‌های فرد، هیجان‌ها، احساس‌های جسمانی، رفتارها و تلاش‌های او برای مقابله توجه می‌کند (NICE, 2022).

مفهوم‌پردازی: فهم مسیر شخصی بحران

مفهوم‌پردازی، اطلاعات ارزیابی را به توضیحی مشترک و قابل استفاده تبدیل می‌کند. بیمار و درمانگر بررسی می‌کنند چه شرایطی او را آسیب‌پذیر کرده، چه رویدادهایی بحران را فعال کرده‌اند و کدام پاسخ‌ها آن را تداوم بخشیده‌اند.

مفهوم‌پردازی باید قابل اصلاح باشد. برای مثال، با روشن شدن نقش بی‌خوابی، مصرف مواد، تعارض خانوادگی یا باورهای مرتبط با ناامیدی، اولویت‌های درمان نیز ممکن است تغییر کنند. هدف، یافتن نقاطی است که مداخله در آن‌ها امکان مقابله‌ی مؤثرتر را افزایش می‌دهد.

ذهنیت خودکشی

ذهنیت خودکشی توضیح می‌دهد که بحران خودکشی از تعامل چهار حوزه‌ی شناختی، هیجانی، رفتاری و جسمانی شکل می‌گیرد. در هر یک از این حوزه‌ها، برخی عوامل نسبتاً پایدار و زمینه‌ساز هستند و برخی دیگر در زمان بحران به‌صورت حاد فعال می‌شوند.

برای مثال، فرد ممکن است از قبل آسیب‌پذیری‌هایی مانند افسردگی عودکننده، ضعف در حل مسئله یا دشواری در تنظیم هیجان داشته باشد. اما در یک بحران، عواملی مانند ناامیدی، احساس به دام افتادن، کناره‌گیری اجتماعی، بی‌خوابی یا افزایش مصرف مواد فعال می‌شوند.

این عوامل بر یکدیگر اثر می‌گذارند و گاهی یک مارپیچ نزولی ایجاد می‌کنند. برای مثال، یک تعارض بین‌فردی می‌تواند افکار ناامیدکننده را فعال کند، این افکار هیجان‌های منفی را تشدید کنند و کناره‌گیری و بی‌خوابی نیز به نوبه‌ی خود افکار خودکشی را افزایش دهند.

در BCBT، درمانگر تلاش می‌کند این الگوی اختصاصی را برای هر فرد شناسایی کند و در نقاط مختلف آن مداخله کند. منطق درمان این است که تغییر در یک حوزه می‌تواند به بهبود حوزه‌های دیگر و در نهایت کاهش خطر خودکشی منجر شود.

برنامه‌ی پاسخ به بحران

پس از ارزیابی، یکی از مداخلات مرکزی درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی، ایجاد برنامه‌ی پاسخ به بحران است.

این برنامه به بیمار کمک می‌کند پیش از آنکه درگیر یک بحران شدید شود، یاد بگیرد که هنگام افزایش خطر چه اقداماتی انجام دهد. برای برنامه‌ی پاسخ به بحران، بیمار و درمانگر یک مسیر مشخص و مرحله‌به‌مرحله برای واکنش به بحران طراحی می‌کنند.

برنامه‌ی پاسخ به بحران به‌عنوان مداخله‌ای مرکزی در جلسه‌ی نخست معرفی شده است. هدف آن آموزش بیمار برای شناسایی یک بحران قریب‌الوقوع است. همچنین داشتن یک چک‌لیست روشن درباره‌ی اینکه در هنگام وقوع بحران چه باید کرد در دستور کار قرار دارد.

برنامه‌ی پاسخ به بحران با مشارکت فعال فرد نوشته می‌شود تا هنگام افزایش آشفتگی، راهنمایی روشن و در دسترس داشته باشد. در شکل مورد استفاده در BCBT این برنامه معمولاً موارد زیر را در بر می‌گیرد:

1. نشانه‌های هشدار شخصی که افزایش خطر یا نزدیک‌شدن بحران را نشان می‌دهند
2. راهبردهای خودمدیریتی که فرد می‌تواند برای کاهش آشفتگی به کار گیرد
3. دلایل زندگی و منابع شخصی معنا
4. افرادی که می‌توان برای حمایت و کمک با آن‌ها تماس گرفت
5. راه‌های دریافت کمک حرفه‌ای و خدمات بحران

طرح پاسخ به بحران، باید با شرایط واقعی فرد تناسب داشته باشد. درمانگر بررسی می‌کند آیا راهکارها قابل اجرا هستند، افراد حمایتی در دسترس‌اند و موانعی برای کمک‌گرفتن وجود دارد یا نه (Bryan & Rudd, 2018).

برنامه‌ی بحران را نباید به گرفتن قول یا تعهد برای عدم اقدام به خودکشی تقلیل داد. اهمیت این برنامه در این است که در شرایط بحران، ظرفیت فرد برای حل مسئله و تصمیم‌گیری ممکن است کاهش یابد. بنابراین، تصمیم‌گیری درباره‌ی نحوه‌ی واکنش به بحران بهتر است در زمانی انجام شود که بیمار وضعیت باثبات‌تری دارد.

ایمنی به‌عنوان هدف اولیه‌ی درمان

در مراحل اولیه‌ی درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای پیشگیری از اقدام به خودکشی، تمرکز اصلی بر کاهش خطر فوری است.

بیماران معمولاً در شروع درمان هنوز در معرض سطوح بالایی از آشفتگی و آسیب‌پذیری قرار دارند. بنابراین، جلسات ابتدایی برای تثبیت علائم و کاهش عوامل خطر رفتاری پایه طراحی شده‌اند. در این مرحله، درمانگر ممکن است بر حوزه‌هایی مانند موارد زیر تمرکز کند:

مرحله‌ی اول درمان: تنظیم هیجان و مدیریت بحران

بسیاری از افراد درمان را در شرایطی آغاز می‌کنند که هنوز با آشفتگی قابل‌توجهی روبه‌رو هستند. در این مرحله، تمرکز بر مهارت‌هایی است که دسترسی به گزینه‌های رفتاری بیشتر را در لحظات دشوار ممکن می‌کنند.

آموزش مهارت‌های رفتاری

یکی از ویژگی‌های درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی این است که درمان در مراحل اولیه، به‌طور قابل‌توجهی بر یادگیری رفتارهای خاصی متمرکز است. هدف این است که بیمار در ابتدا باید مهارت‌هایی پیدا کند که بتواند با آشفتگی هیجانی شدید کنار بیاید.

تنظیم هیجان

فرد یاد می‌گیرد افزایش شدت هیجان را تشخیص دهد و پیش از تبدیل تکانه به رفتار، از راهبردهای قابل اجرا استفاده کند. هدف این است که فرد بتواند هیجانات خود را تحمل و مدیریت کند و در صورت نیاز کمک بگیرد.

آموزش مهارت باید با تجربه‌ی شخصی او پیوند داشته باشد. برای مثال، درمانگر بررسی می‌کند در کدام نقطه از داستان بحران، استفاده از یک مهارت می‌توانست مسیر پاسخ را تغییر دهد.

آرام‌سازی و ذهن‌آگاهی

در مرحله‌ی اول درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای پیشگیری از خودکشی، مهارت‌های آرام‌سازی و ذهن‌آگاهی برای کمک به مدیریت آشفتگی آموزش داده می‌شوند.

آرام‌سازی برای مدیریت برانگیختگی فیزیولوژیکِ مرتبط با پاسخ استرس به کار می‌رود. فرد با تمرین این مهارت‌ها می‌آموزد واکنش‌های جسمانی خود به فشار روانی را بهتر مدیریت کند. این آموزش بخشی از تلاش برای تقویت تنظیم هیجان و توانایی مواجهه با بحران است.

ذهن‌آگاهی با هدف مدیریت نشخوار فکری، نگرانی و واکنش‌پذیری شناختی آموزش داده می‌شود. نشخوار فکری به درگیری تکراری با افکار ناراحت‌کننده اشاره دارد؛ نگرانی معمولاً حول تهدیدها و اتفاق‌های احتمالی آینده شکل می‌گیرد و واکنش‌پذیری شناختی بیانگر آن است که آشفتگی هیجانی تا چه اندازه الگوهای فکری منفی را فعال می‌کند. تمرین ذهن‌آگاهی به فرد کمک می‌کند متوجه این فرایندها شود و شیوه‌ی پاسخ دادن به آن‌ها را تغییر دهد.

ترتیب آموزش این مهارت‌ها با نیازهای هر فرد تنظیم می‌شود. همچنین، ممکن است یک مهارت در چند جلسه مرور و تمرین شود تا فرد بتواند آن را هنگام افزایش آشفتگی، در زندگی روزمره به کار گیرد. بنابراین، هدف توانایی استفاده از آن‌ها در موقعیت‌های دشوار است (Bryan & Rudd, 2018).

خواب و کنترل محرک

مشکلات خواب می‌توانند بخشی از الگوی آسیب‌پذیری فرد باشند و در برنامه‌ی درمان بررسی می‌شوند. مداخلات رفتاری خواب، از جمله کنترل محرک، باید با الگوی خواب و شرایط زندگی بیمار متناسب باشند.

در اینجا منظور از کنترل محرک تنظیم رابطه‌ی فرد با محیط خوابش است، به این معنا که تخت فقط برای خوابیدن باشد نه انجام کارهای دیگر مانند چک کردن موبایل یا تماشای تلویزیون و مطالعه کردن.

دلایل زندگی و تقویت عوامل محافظت‌کننده

یکی دیگر از مداخلات مطرح‌شده در مرحله‌ی اول، کار با دلایل زندگی است. در این روش، بیمار فهرست مکتوبی از تجربه‌ها، روابط، ارزش‌ها و جنبه‌هایی از زندگی تهیه می‌کند که برای او اهمیت دارند و می‌توانند در هنگام بحران به‌عنوان نقاط اتکا عمل کنند.

درمان در این مرحله شامل تهیه‌ی «کیت بقا» نیز می‌شود. این کیت یا جعبه‌ی بقا، مجموعه‌ای از یادآورها و نشانه‌های فیزیکی است که می‌توانند تجربه‌های مثبت و دلایل ادامه‌ی زندگی را در دسترس بیمار قرار دهند.

در شرایط بحران، دسترسی به دلایل زندگی ممکن است دشوارتر شود. بنابراین، تبدیل این دلایل به فهرستی ملموس و قابل دسترسی می‌تواند به بیمار کمک کند در لحظات دشوار، آن‌ها را به یاد بیاورد (Bryan & Rudd, 2018).

مرحله‌ی دوم درمان: کار با نظام باورهای خودکشی

پس از آنکه بیمار مهارت کافی برای تنظیم هیجان و مدیریت بحران پیدا کرد و علائم حاد کاهش یافتند، BCBT وارد مرحله‌ی دوم می‌شود.

اگر در مرحله‌ی اول درمان سؤال این بود که «چگونه بیمار در هنگام فعال شدن بحران خودکشی، آن را مدیریت کند؟»، در مرحله‌ی دوم به این پرسش می‌پردازد که «چرا این فرد اساساً در برابر فعال شدن مجدد حالت خودکشی آسیب‌پذیر است؟».

در مرحله‌ی دوم، تمرکز بر نظام باور خودکشی و عوامل شناختی زمینه‌ساز آسیب‌پذیری بلندمدت قرار می‌گیرد. در این مرحله، درمانگر از مهارت‌هایی استفاده می‌کند که به بیمار کمک می‌کنند افکار، باورها و تفسیرهای خود را بررسی کند.

کاربرگ ABC

یکی از ابزارهای مهم، ABC Worksheet است. این کاربرگ به بیمار کمک می‌کند رابطه‌ی میان موقعیت، افکار و باورها، هیجان و واکنش‌هایش را مشاهده کند.

کاربرگ ABC رابطه‌ی میان رویداد فعال‌کننده (A)، باور یا برداشت فرد (B) و پیامدهای هیجانی و رفتاری (C) را روشن می‌کند. فرد می‌آموزد میان آنچه رخ داده و معنایی که به آن داده است تمایز بگذارد.

به چالش کشیدن باورهای ناکارآمد

بسیاری از افکار و باورهای افرادی که دست به خودکشی می‌زنند ناکارآمد و تحریف شده‌اند. به عنوان مثال بسیاری از آن‌ها احساس می‌کنند که باری روی دوش دیگران هستند و نبودنشان هیچ تغییری در زندگی دیگران ایجاد نمی‌کند.

در این مرحله از درمان به کمک تکنیک‌های چالش با افکار و باورهای ناکارآمد، درمانگر سعی می‌کند این افکار را تغییر دهد و بیمار به این نتیجه برسد که: آیا این باور در شرایط کنونی به من کمک می‌کند یا وضعیت را دشوارتر می‌کند؟

این تغییر بسیار مهم است، زیرا هدف BCBT ایجاد توانایی در خود بیمار برای بررسی و اصلاح الگوهای فکری است.

شناسایی الگوهای مشکل‌ساز تفکر

در ادامه، برگه‌ی شناسایی الگوهای مشکل‌ساز تفکر برای کمک به بیمار در شناسایی انواع مختلف باورها و الگوهای شناختی ناکارآمد استفاده می‌شود.

شناسایی الگوهای ناکارآمد تفکر به بیمار کمک می‌کند درک کند که بسیاری از افکاری که او را به سمت خودکشی سوق داده‌اند نیازمند بررسی هستند. آن‌ها به این نتیجه می‌رسند که «من این فکر را دارم؛ حالا باید بررسی کنم این فکر چقدر دقیق، مفید و سازگار با واقعیت است».

این تغییر، بخش مهمی از بازسازی شناختی در درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی محسوب می‌شود.

برنامه‌ریزی فعالیت و تجربه‌ی هیجان‌های مثبت

در مرحله‌ی دوم، برنامه‌ریزی فعالیت و کارت‌های مقابله‌ای نیز بخشی از پروتکل درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی هستند.

هر درمانی که صورت بگیرد باید در نهایت به بیمار کمک کنیم زندگی خود را طوری بسازد که ادامه دادن آن برایش معنادارتر باشد. به همین دلیل هدف از برنامه‌ریزی فعالیت‌ها، افزایش مشارکت بیمار در فعالیت‌های لذت‌بخش و معنادار است.

بنابراین، ایجاد تجربه‌های مثبت، ارتباط با دیگران، فعالیت‌های ارزشمند و افزایش احساس معنا می‌توانند بخشی از فرایند درمان باشند.

کارت‌های مقابله‌ای نیز پیام‌ها و راهبردهای کوتاهی را در دسترس قرار می‌دهند که در درمان بررسی شده‌اند و برای خود فرد باورپذیرند. این ابزارها به انتقال یادگیری از جلسه به موقعیت‌های روزمره کمک می‌کنند (Bryan & Rudd, 2018).

مرحله‌ی سوم: پیشگیری از عود

مرحله‌ی سوم معمولاً شامل جلسات پایانی درمان است و تمرکز اصلی آن پیشگیری از عود است.

در مرحله‌ی پایانی، فرد مهارت‌ها را در چارچوب سناریوهای بحران یکپارچه می‌کند. او با هدایت درمانگر، بحرانی مشابه تجربه‌ی گذشته و موقعیتی دشوار در آینده را مرور می‌کند و استفاده از مهارت‌ها، حمایت و حل مسئله را تمرین می‌کند.

هدف این مرحله آن است که بیمار بتواند مهارت‌هایی را که در طول درمان آموخته است، در مواجهه با بحران‌های آینده به‌طور مستقل به کار گیرد. در این مرحله، بیمار دو نوع بحران را تصور می‌کند:

1. بحرانی مشابه بحرانی که پیش از شروع BCBT تجربه کرده است
2. بحرانی فرضی که ممکن است در آینده رخ دهد.

سپس بیمار تصور می‌کند چگونه می‌تواند بحران را با استفاده از مهارت‌های آموخته‌شده مدیریت کند.

تمرین تصویری و افزایش دشواری

تمرین پیشگیری از عود یک فرایند یک‌باره نیست. بیمار چند بار سناریوی بحران را مرور می‌کند و در هر بار تلاش می‌شود توانایی او برای حل مسئله، استفاده از مهارت‌ها و انعطاف‌پذیری شناختی افزایش یابد. به این ترتیب، هدف این است که بیمار نشان دهد که می‌تواند آن‌ها را در موقعیتی که از نظر هیجانی دشوار است نیز به کار گیرد.

چه زمانی درمان را تمام‌شده می‌دانیم؟

این پرسش در درمان بیماران خودکشی‌گرا اهمیت ویژه‌ای دارد. اگرچه ساختار درمان کوتاه‌مدت است، اما معیار مهم‌تر، کسب شایستگی در استفاده از مهارت‌ها است.

درمان زمانی کامل تلقی می‌شود که بیمار بتواند مهارت‌های تنظیم هیجان، حل مسئله و بازسازی شناختی را در زمینه‌ی بحران‌های هیجانی و خودکشی به‌طور مؤثر به کار گیرد و این توانایی در تکلیف پیشگیری از عود نشان داده شود.

سه رویکرد برای تعیین پایان درمان

معیارهای پایان درمان می‌توانند بر اساس سه رویکرد کلی در نظر گرفته شوند:

1. قضاوت بالینی درمانگر: در این رویکرد، درمانگر بر اساس مفهوم‌پردازی موردی و ارزیابی پیشرفت بیمار تصمیم می‌گیرد که درمان چه زمانی بهتر است تمام شود.
2. پیامدهای بیمار: در این رویکرد، تغییرات عینی‌تر در علائم یا عملکرد بیمار اهمیت پیدا می‌کنند.
3. تعداد جلسات: در این روش، تعداد مشخصی از جلسات، معیاری برای پایان درمان قرار می‌گیرند.

در نهایت، BCBT بر رویکرد شایستگی‌محور تأکید می‌کند به این معنا که میزان پیشرفت بیمار در کسب مهارت‌هایی که برای مدیریت بحران خودکشی لازم دارد تحقق پیدا کند. این رویکرد از این جهت اهمیت دارد که صرف کاهش علائم لزوماً به معنای آمادگی بیمار برای مواجهه با بحران آینده نیست.

مصرف مواد و خطر خودکشی

یکی از بخش‌های مهم درمان به بیماران دارای اختلال مصرف مواد اختصاص دارد. مصرف مواد در میان بیمارانی که اقدام به خودکشی داشته‌اند شایع است و می‌تواند خطر رفتار خودکشی را افزایش دهد.

از دیدگاه BCBT، مصرف مواد در برخی بیماران ممکن است بخشی از فرایند رفتاری منتهی به بحران خودکشی باشد. برای مثال، اگر بیمار از الکل برای کاهش آشفتگی هیجانی استفاده کند، مصرف الکل می‌تواند به‌عنوان یک راهبرد مقابله‌ای ناکارآمد در مفهوم‌پردازی وارد شود.

مفهوم مهارت در BCBT

یکی از نکات مهم در درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی این است که یادگیری یک مهارت به معنای توانایی استفاده از آن در زندگی واقعی نیست. به همین دلیل، ساختار جلسات BCBT شامل مراحل مختلفی است:

1. ارزیابی استفاده‌ی بیمار از برنامه‌ی پاسخ به بحران
2. معرفی مهارت یا مداخله‌ی جدید
3. توضیح روشن مهارت
4. نمایش مهارت
5. تمرین مهارت در جلسه
6. بررسی تجربه‌ی بیمار
7. شناسایی موانع استفاده از مهارت
8. ارزیابی انگیزه برای استفاده از مهارت
9. طراحی برنامه تمرین بین جلسات
10. ثبت «درس آموخته‌شده» در پایان جلسه.

این ساختار باعث می‌شود درمان از یک فرایند صرفاً گفت‌وگویی به یک فرایند یادگیری مهارت تبدیل شود.

درس آموخته‌شده

در پایان هر جلسه، بیمار یک درس آموخته‌شده را با کلمات خودش یادداشت می‌کند. این «درس» می‌تواند شامل یک مهارت یا بینش مهمی باشد که بیمار در جلسه کسب کرده است. برای مثال، نمونه‌هایی مانند این موارد مطرح شده‌اند:

• برنامه‌ی بحران به من کمک می‌کند بدانم هنگام آشفتگی چه کار کنم.
• تمرین‌های تنفسی به من کمک می‌کنند آرام شوم.
• لازم نیست همیشه از خودم انتظار بیش از حد داشته باشم.
• حتی اگر شرایط دشوار باشد، ممکن است بعداً بهتر شود.

چرا BCBT کاملاً خطی نیست؟

با وجود ساختار مشخص، پروتکل درمان شناختی رفتاری برای خودکشی تأکید می‌کند که مداخلات معرفی‌شده الزاماً در همه‌ی بیماران دقیقاً به یک ترتیب اجرا نمی‌شوند.

در واقع، درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی، فهرستی از مداخلات اصلی در اختیار درمانگر قرار می‌دهد اما توالی استفاده از آن‌ها تا حد زیادی بر اساس نیازهای منحصربه‌فرد بیمار تعیین می‌شود. برای مثال، ممکن است یک بیمار در طول درمان دوباره دچار بحران شود. در چنین شرایطی، درمانگر ممکن است مجدداً به ارزیابی روایتی و برنامه‌ی پاسخ به بحران بازگردد، حتی اگر درمان قبلاً وارد مرحله‌ی دوم شده باشد.

اگر بیمار در طول درمان اقدام به خودکشی کند چه می‌شود؟

یکی از نکات مهم این درمان مربوط به وقوع بحران یا اقدام به خودکشی در طول درمان است. اگر بیمار در طول BCBT اقدام به خودکشی کند، در جلسه‌ی بعدی باید ارزیابی روایتی جدیدی انجام شود و برنامه‌ی پاسخ به بحران مورد بازبینی و اصلاح قرار گیرد. سپس درمان ادامه پیدا می‌کند.

این موضوع یک اصل مهم را نشان می‌دهد که بحران جدید نشان‌دهنده‌ی شکست درمان نیست و بیشتر، اطلاعات جدیدی درباره‌ی فرایند خودکشی بیمار فراهم می‌کند. از این منظر، بحران می‌تواند به اصلاح مفهوم‌پردازی و افزایش دقت مداخلات کمک کند.

دارودرمانی و BCBT

بسیاری از بیماران دارای خطر خودکشی که وارد درمان روان‌شناختی می‌شوند، داروهای روان‌پزشکی نیز دریافت می‌کنند.

با این حال، شواهد مربوط به نقش داروهای روان‌پزشکی به‌عنوان یک درمان مستقل برای مدیریت خطر خودکشی محدود است. در مقابل، داروها می‌توانند نقش مهمی در تثبیت کوتاه‌مدت علائم روان‌پزشکی مرتبط با خطر خودکشی، مانند افسردگی یا اضطراب، داشته باشند.

این تمایز بسیار مهم است: درمان علامت زمینه‌ای با درمان مستقیم فرایند خودکشی یکسان نیست. در BCBT عوامل اختصاصی مرتبط با حالت خودکشی باید مستقیماً مورد هدف قرار گیرند.

اهمیت نظارت بر دارو

در مورد دارودرمانی، ضرورت توجه به دسترسی بیمار به مقادیر بالقوه کشنده‌ی دارو تأکید وجود دارد. به‌ویژه در بیمارانی که خطر خودکشی بالایی دارند، درمانگر و پزشک باید درباره‌ی امکان مصرف بیش از حد، دسترسی به داروها و لزوم محدودکردن دسترسی به مقادیر بالقوه خطرناک توجه داشته باشند.

همچنین برخی علائم، مانند بی‌قراری روانی–حرکتی، بی‌قراری فیزیولوژیک یا افکار شتابان، ممکن است با افزایش کوتاه‌مدت خطر خودکشی همراه باشند. بنابراین وضعیت بالینی بیمار باید در طول درمان به‌طور مداوم پایش شود.

هشدارهای دارویی و سوءبرداشت درباره‌ی خودکشی

افزایش خطر خودکشی را نمی‌توان صرفاً با یک رابطه‌ی ساده علت و معلولی میان «مصرف دارو» و «خودکشی» توضیح داد.

بسیاری از بیمارانی که دارو دریافت می‌کنند، از پیش در معرض خطر بالاتری قرار دارند. بنابراین، این احتمال وجود دارد که دارو بیشتر در بیمارانی تجویز شود که خودشان از ابتدا آسیب‌پذیری بالاتری دارند. از این رو، تفسیر رابطه میان دارو و رفتار خودکشی باید با توجه به خطر پایه بیمار، زمان‌بندی درمان و وضعیت بالینی انجام شود.

اهمیت نظریه یادگیری

اهمیت آشنایی درمانگر با نظریه‌ی یادگیری نیز یکی از مؤلفه‌های مهم درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی است.

از این دیدگاه، رفتار خودکشی را می‌توان تا حدی به‌عنوان راهبردی برای کاهش یا فرار از پریشانی هیجانی در نظر گرفت که ممکن است در طول زمان تقویت شده باشد.

برای مثال، اگر فرد در شرایطی شدیداً آشفته شود و خودکشی یا رفتارهای مرتبط با آن به‌عنوان راهی برای کاهش فوری این آشفتگی عمل کند، این رفتار ممکن است از نظر کارکردی تقویت شود.

بنابراین، درمانگر باید صرفاً به «محتوای» رفتار توجه نکند؛ بلکه باید بپرسد: این رفتار چه کارکردی برای بیمار دارد؟
این پرسش به درمانگر کمک می‌کند جایگزین‌های رفتاری مؤثرتری طراحی کند.

انگیزش و مصاحبه انگیزشی

یکی دیگر از مهارت‌های مهم مورد تأکید درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی، مصاحبه‌ی انگیزشی است.

بسیاری از بیماران خودکشی‌گرا نسبت به تغییر دوسوگرا هستند. ممکن است بخشی از وجود آن‌ها بخواهد زنده بماند و هم‌زمان بخش دیگری از آن‌ها به خودکشی به‌عنوان راهی برای پایان‌دادن به درد روان‌شناختی نگاه کند.

بنابراین، درمانگر باید بتواند انگیزه‌ی بیمار برای استفاده از مهارت‌ها و مشارکت در درمان را تقویت کند. آموزش مصاحبه‌ی انگیزشی می‌تواند توانایی درمانگر را برای مواجهه با دوسوگرایی بیمار افزایش دهد.

نتیجه‌گیری

درمان شناختی رفتاری کوتاه مدت برای خودکشی، یکی از رویکردهایی است که درمان رفتار و افکار خودکشی را از یک مداخله‌ی صرفاً حمایتی یا علامت‌محور به یک فرایند مهارت‌آموزی ساختاریافته تبدیل می‌کند.

منطق این درمان ساده اما عمیق است: در ابتدا باید به بیمار کمک کرد در طول بحران زنده بماند و آن را مدیریت کند.

سپس باید به او کمک کرد بفهمد چه فرایندهایی او را در برابر بحران آسیب‌پذیر می‌کنند. و در نهایت باید اطمینان حاصل کرد که او می‌تواند بدون حضور درمانگر، مهارت‌های آموخته‌شده را در بحران‌های آینده به کار گیرد.

به همین دلیل، مسیر درمان از ارزیابی روایتی و برنامه‌ی پاسخ به بحران آغاز می‌شود، به تنظیم هیجان و کاهش عوامل خطر رفتاری می‌رسد، سپس وارد اصلاح باورها و فرایندهای شناختی می‌شود و سرانجام با تمرین پیشگیری از عود پایان می‌یابد.

نکته پایانی درباره کاربرد بالینی

اجرای واقعی این درمان برای فرد دارای خطر خودکشی نیازمند ارزیابی بالینی جامع، آموزش تخصصی، نظارت مناسب و تصمیم‌گیری متناسب با وضعیت همان بیمار است؛ بنابراین این متن را نباید جایگزین پروتکل کامل درمان یا قضاوت بالینی دانست.

منابع

Bryan, C. J., & Rudd, M. D. (2018). Brief Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention. Guilford Press.

Department of Veterans Affairs & Department of Defense. (2024). VA/DoD Clinical Practice Guideline for Assessment and Management of Patients at Risk for Suicide.

National Institute for Health and Care Excellence. (2022). Self-harm: Assessment, management and preventing recurrence (NG225).

Rudd, M. D., et al. (2015). Brief cognitive-behavioral therapy effects on post-treatment suicide attempts in a military sample: Results of a randomized clinical trial with 2-year follow-up. American Journal of Psychiatry, 172(5), 441–449.