اختلال اسکیزوفرنی: نشانه‌ شناسی، علت شناسی و درمان

اصطلاح اسکیزوفرنی از واژه‌ی یونایی ساخته شده و به صورت لغوی به معنای ذهن دو نیمه‌شده است. اسکیزوفرنی یکی از اختلالات روانی جدی است که بر نحوه‌ی تفکر، احساس و رفتار فرد تأثیر می‌گذارد. افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دچار روان‌پریشی یعنی از دست دادن تماس با واقعیت می‌شوند.

وقتی یک نفر به اسیکزوفرنی مبتلا می‌شود توانایی‌اش در درک کردن محیط و پاسخ دادن به آن تا حدی آشفته می‌شود که ممکن است نتواند عملکرد مناسبی در خانه، محل کار، روابط اجتماعی و سایر زمینه‌های مهم دیگر داشته باشد. نشانه‌های اصلی اختلال اسکیزوفرنی در سه دسته‌ی نشانه‌های مثبت، منفی و نشانه‌های روانی – حرکتی قرار می‌گیرند. علی‌رغم اینکه اختلال اسکیزوفرنی بسیار ناتوان‌کننده است درمان‌های مؤثری برای آن نیز وجود دارد.

بسیاری از افرادی که تحت درمان قرار می‌گیرند می‌توانند به زندگی نسبتاً عادی برگردند، استقلال خود را به دست بیاورند و از روابط شخصی لذت ببرند.

تعریف اسکیزوفرنی

در طبقه‌بندی اختلال‌های روانی (DSM-5-TR) طبقه‌ای به نام اختلال‌های طیف اسکیزوفرنی وجود دارد که چندین اختلال روان‌پریشی از جمله اسکیزوفرنی، اختلال روان‌پریشی کوتاه‌مدت، اختلال اسکیزوفرنی‌فرم، اختلال اسکیزوافکتیو، اختلال هذیانی، اختلال روان‌پریشی ناشی از بیماری جسمی و اختلال روان‌پریشی ناشی از مصرف مواد/دارو در آن قرار می‌گیرند. در بین آن‌ها، اختلال اسکیزوفرنی شایع‌ترین است.

به طور کلی یک درصد افراد جامعه به اسکیزوفرنی مبتلا می‌شوند. در حال حاضر تخمین زده شده است که ۲۴ میلیون نفر در سراسر دنیا به آن مبتلا هستند. حدود ۲۵ درصد این افراد دست به خودکشی می‌زنند. مردها و زن‌ها به طور برابری به اسکیزوفرنی مبتلا می‌شوند اما شروع آن برای مردها به‌طور میانگین در ۲۳ سالگی و برای‌ زن‌ها در ۲۸ سالگی است.

نشانه‌های اسکیزوفرنی

افرادی که به اسکیزوفرنی مبتلا می‌شوند عملکرد طبیعی‌شان مختل می‌شود و نمی‌توانند کارهای روزمره خود را انجام دهند. به طور کلی نشانه‌های اسکیزوفرنی را می‌توان در سه طبقه قرار داد:

نشانه‌های مثبت

منظور از نشانه‌های مثبت، افراط در فکر، هیجان و رفتار است که پاتولوژیک یا بیمارگون محسوب می‌شوند. درواقع نشانه‌های مثبت شامل مواردی است که فرد نباید داشته باشد اما دارد. به عبارت دیگر آن‌ها اضافات عجیب و غریب به رفتار فرد هستند. به عنوان مثال هیچ‌کسی نباید توهم داشته باشد اما افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دچار توهم می‌شوند. بنابراین نشانه‌های مثبت، نشانه‌های بیمارگونی هستند که نباید وجود داشته باشند. نشانه‌های مثبت شامل هذیان‌، تفکر و گفتار آشفته، درک شدید محرک‌ها و توهمات، و عاطفه نامناسب است.

هذیان‌ها. هذیان‌ها باورها و عقایدی هستند که فرد با تمام وجود خود به آن‌ها اعتقاد دارد اما این باورها هیچ مبنایی در واقعیت ندارند.

تفکر و گفتار آشفته. افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، توانایی فکر کردن را از دست می‌دهند و به شیوه‌های عجیب و غریب حرف می‌زنند. بنابراین برقراری ارتباط با آن‌ها دشوار است. مهم‌ترین نشانه‌های مرتبط با تفکر و گفتار آشفته شامل تداعی‌های سست، واژه‌تراشی‌، درجاماندگی و قافیه‌سازی می‌شود.

ادارک شدید محرک‌ها و توهمات: به نظر می‌رسد که توجه و ادراک‌های افراد مبتلا به اسکیزوفرنی شدت یافته‌اند. حواس آن‌ها به همه‌چیز جلب می‌شود و باعث می‌شود که احساس کنند در دریایی از دیدنی‌ها، شنیدنی‌ها و … غرق شده‌اند. مشکلات مرتبط با ادراک و توجه ممکن است سال‌ها قبل از شروع اسکیزوفرنی وجود داشته باشند.

توهمات: یکی از شایع‌ترین مشکلات ادراکی، توهمات هستند. منظور از توهم، ادراک‌هایی است که در غیاب محرک‌های واقعی رخ می‌دهد. هر کدام از حواس پنجگانه ممکن است دستخوش توهم شود اما توهمات شنیداری از همه رایج‌تر است.

عاطفه نامناسب. منظور از عاطفه نامناسب این است که فرد هیجاناتی را تجربه می‌کند که کاملاً با موقعیتی که در آن قرار دارند هیچ تناسبی ندارد. مثلا ممکن است هنگام شنیدن خبرهای ناخوشایند غم‌انگیز لبخند بزنند.

نشانه‌های منفی

منظور از نشانه‌های منفی، کمبود و نقص در رفتار است به‌طوری که بیمارگون به نظر می‌رسد. درواقع منظور از نشانه‌های منفی، رفتارهایی است فرد باید داشته باشد اما ندارد. این نشانه‌ها ویژگی‌هایی را توصیف می‌کنند که در فرد وجود ندارد. به عنوان مثال فرد باید اراده باشد اما ندارد. مهم‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از فقر گفتار، عاطفه محدود، بی‌ارادگی و کناره‌گیری اجتماعی.

نشانه‌های روانی – حرکتی

برخی از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی تا حدودی آهسته حرکت می‌کنند، حرکات ناشینانه‌ای دارند یا شکلک‌های مکرر و حالت‌های بدنی عجیب و غریبی در می‌آورند. به نشانه‌های روانی – حرکتی کاتاتونی می‌گویند:

تشخیص اسکیزوفرنی

در نسخه‌ی ویرایش شده پنجمین راهنمای آماری و تشخیصی اختلالات روانی (DSM-5-TR) ذکر شده است که نشانه‌های فرد باید حداقل ۶ ماه طول بکشد. در طول این مدت، فرد باید حداقل به مدت یک‌ماه در مرحله فعال باشد یعنی هذیان‌ها، توهمات و نشانه‌های روانی – حرکتی آشکار باشند. در نهایت برای تشخیص‌گذاری ضروری است که فرد توانایی مراقبت از خود را از دست بدهد و زندگی‌اش با اختلال مواجه شود.

گاهی اوقات اختلال اسکیزوفرنی به دو نوع تقسیم می‌شود نوع یک و نوع دو. در نوع I فرد مبتلا بیشتر نشانه‌های مثبت مانند توهمات، هذیان‌ها و اختلالات فکری را نشان می‌دهد. در نوع II نشانه‌های منفی مانند فقر گفتار، عاطفه‌ی محدود و بی‌ارادگی مسلط هستند. در نوع یک، افراد قبل از شروع بیماری، زندگی کارآمدتری داشته‌اند، نشانه‌هایشان دیرتر شروع می‌شود و به دارودرمانی بیشتر و بهتر پاسخ می‌دهند. علاوه بر این، تیپ I با اختلالاتی در مواد شیمیایی مغز (انتقال‌دهنده‌های عصبی) همراه است در حالی که در تیپ II ساختار مغز مشکل دارد.

چه چیزی باعث اختلال اسکیزوفرنی می‌شود؟

برای علت‌شناسی اختلال اسکیزوفرنی باید به سراغ دیدگاه‌های مختلفی برویم. در اینجا تلاش خواهم کرد که از منظر دیدگاه‌های اجتماعی-فرهنگی، زیستی، روان‌پویشی، شناختی و رفتاری به سبب‌شناسی اختلال اسکیزوفرنی بپردازم.

دیدگاه‌های زیستی

در دیدگاه‌های زیستی، علت اختلالات روانی در مسائل ژنتیک، نابهنجاری‌های مواد شیمیایی در مغز و ساختار مغز جستجو می‌شود.

ژنتیک. پژوهش‌های مرتبط با ژنتیک نشان داده‌اند که برخی افراد آسیب‌پذیری ژنتیکی نسبت به اسکیزوفرنی را به ارث می‌برند  هر گاه در زندگی دچار استرس بالایی شوند بیماری آن‌ها بروز پیدا می‌کند.

مطالعات خویشاوندی نشان داده است که خویشاوندان افراد مبتلا به اسکیزوفرنی بیشتر احتمال دارد که به این اختلال مبتلا شوند. همچنین مطالعات مربوط به دوقلوها به این نتیجه رسیده‌اند که دوقلوهای همسان، همگامی زیادی در ابتلا به این اختلال نشان می‌دهند. به عبارت دیگر اگر یکی از دوقلوها به اسیکزوفرنی مبتلا شود دوقلوی دیگر به احتمال ۵۰ درصد مبتلا خواهد شد.

مطالعات مرتبط با فرزندخواندگی نیز شواهد دیگری برای نقش ژنتیک فراهم آورده است. پژوهشگران، افراد مبتلا به اسکیزوفرنی را که به فرزندخواندگی پذیرفته شده‌اند با والدین تنی و خویشاوندان خونی خودشان مقایسه می‌کنند. نتیجه به دست آمده نشان می‌دهند که خویشاوندان و والدین تنی آن‌ها بیشتر در معرض خطر اسکیزوفرنی هستند. در نهایت مطالعاتی که در حیطه پیوند ژنتیک و زیست‌شناسی مولکولی انجام شده است از نقش ژنتیک در اسکیزوفرنی دفاع می‌کنند.

نابهنجاری‌های مواد شیمیایی در مغز. یکی از انتقال‌دهنده‌های عصبی در مغز دوپامین است. مطالعات نشان داده‌اند که در مغز افراد مبتلا به اسکیزوفرنی، دوپامین زیادی ترشح می‌شود که به فرضیه دوپامین معروف است. نقش دوپامین در اسکیزوفرنی به طور تصادفی کشف شد. در دهه‌ی ۱۹۵۰ محققان به دنبال کشف داروهای آنتی‌هیستامین بودند که با آلرژی‌ها مبارزه کنند. این داروها با نام فنوتیازین‌ها معروف بودند.

فنوتیازین‌ها به عنوان آنتی‌هیستامین شکست خوردند ولی محققان متوجه شدند که نشانه‌های اسکیزوفرنی را کاهش می‌دهند. این داروها از آن به بعد به عنوان داروهای ضدروان‌پریشی اولیه معروف شدند. اما مصرف این داروها باعث ایجاد رعشه‌های عضلانی شبیه بیماری پارکینسون می‌شوند.

پارکینسون بر اثر کاهش چشمگیر دوپامین ایجاد می‌شود. بنابراین اگر فنوتیازین‌ها می‌توانند باعث ایجاد بیماری شبه‌پارکینسون بشوند، به این معناست که سطح دوپامین را کاهش می‌دهند و اگر با کاهش دوپامین نشانه‌های اسکیزوفرنی کاهش پیدا می‌کنند پس افزایش دوپامین باعث ایجاد آن‌ها شده است.

علاوه بر این برخی از مواد روان‌گردان مانند آمفتامین‌ها که باعث ایجاد روان‌پریشی می‌شوند دوپامین را در مغز افزایش می‌دهند.

در نهایت اینکه فنوتیازین‌ها بعد از مصرف به گیرنده‌های D-2 دوپامین می‌چسبند و مانع از جذب چسبیدن دوپامین به آن می‌شوند. با توجه این شواهد می‌توان گفت که دوپامین نقش عمده‌ای در نشانه‌های اختلال اسکیزوفرنی دارد.

انتقال‌دهنده‌های عصبی دیگر. بعدها داروهای دیگری نیز کشف شد که داروهای ضدروان‌پریشی نامتعارف یا نسل دوم نامیده می‌شود. این داروها علاوه بر دوپامین بر سایر انتقال‌دهنده‌ها مانند سروتونین نیز تأثیر می‌گذارند.

اکنون مشخص شده است که داروهای روان‌پریشی اولیه بر نشانه‌های مثبت مانند توهم و هذیان تأثیر مثبت می‌گذارند و داروهای نسل دوم بر نشانه‌های منفی.

ساختار مغز. همانطور که قبلا گفتیم نشانه‌های منفی بیشتر با نابهنجاری در ساختار مغز ارتباط دارند. به نظر می‌رسد که بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی، بطن‌های مغزی بزرگتری دارند. درون بطن‌های مغزی مایع مغزی-نخاعی جریان دارد. افرادی که بطن‌های مغزی‌شان بزرگتر است نشانه‌های منفی بیشتر، سازگاری کمتر قبل از بیماری، اختلالات شناختی بیشتر و پاسخ کمتری به داروهای نسل اول می‌دهند.

علاوه بر این معلوم شده است که قطعه‌های گیجگاهی و پیشانی افراد مبتلا به اسکیزوفرنی کوچکتر است، ماده سفید و خاکستری مغز در آن‌ها کمتر است و از همه مهمتر جریان خون نابهنجاری در مغز خود دارند. همچنین پژوهش‌ها نقش هیپوتالاموس، تالاموس و بادامه را نیز بررسی کرده‌اند.

مشکلات ویروسی. برخی از پژوهش‌ها مطرح کرده‌اند که احتمالاً برخی ویروس‌ها در دوره جنینی وارد مغز و باعث رشد نابهنجار آن شده‌اند. احتمال دارد که این ویروس‌ها تا زمان بلوغ خفته بمانند و بعد از آن فعالیت خود را شروع کنند. همچنین مادران افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در دوره بارداری با ویروس آنفولانزا مواجه شده‌اند. همچنین پادتن‌هایی در بدن برخی از افراد مبتلا اسکیزوفرنی پیدا شده است که ناشی از در معرض قرار گرفتن ویروس‌هایی است که به حیوانات حمله می‌کنند.

دیدگاه‌های روان‌شناختی

دیدگاه‌های روان‌شناختی که بیشتر از سایر دیدگاه‌ها درباره‌ی اسکیزوفرنی مطرح شده است شامل نظریه‌های روانکاوی، شناختی و رفتاری است.

دیدگاه روان‌پویشی. از نظر فروید افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به مرحله پیش از رشد ایگو یعنی به مرحله دهانی و خودشیفتگی نخستین واپس‌روی کرده‌اند و به همین دلیل است که آن‌ها تماماً روی خودشان و خیال‌پردازی‌های خودشان سرمایه‌گذاری می‌کنند به دنیای بیرون کاری ندارند.

این واپس‌روی باعث ایجاد نشانه‌هایی مانند واژه‌سازی، تداعی‌های سست و هذیان‌های بزرگ‌منشی می‌شود. سپس افراد تلاش می‌کنند با کنترل مجدد بر ایگو با دنیای واقعی ارتباط برقرار کنند که باعث ایجاد نشانه‌های بیشتر می‌شود. مثلا ممکن است توهمات شنیداری جایگزین درک واقعیت از دست رفته باشد.

بعد از فروید، فریدا فرام ریچمن نظریه مادران اسکیزوفرنوژنیک را مطرح کرد، یعنی مادرانی که به دلیل سرد بودن، بی‌اعتنایی و بی‌توجهی به نیازهای کودکانشان باعث ایجاد اسکیزوفرنی می‌شوند. آن‌ها از کودک خود برای برآورده ساختن نیازهای خودشان استفاده می‌کنند و همزمان حمایت‌کننده و طردکننده هستند.

دیدگاه شناختی-رفتاری. نظریه پردازان شناختی-رفتاری دو توضیح درباره چگونگی و چرایی ابتلای افراد به اسکیزوفرنی ارائه کرده اند. یکی تا حد زیادی بر روی رفتار افراد مبتلا به اسکیزوفرنی تمرکز می کند و اصول شرطی سازی عامل را به کار می گیرد. دیگری بر افکار غیرعادی چنین افرادی تمرکز می کند و بر نقش احتمالی تفسیرهای نادرست تأکید می کند.

• شرطی سازی عامل. شرطی سازی عامل فرآیندی است که در آن افراد یاد می‌گیرند رفتارهایی را انجام دهند که به خاطر آنها مکرراً پاداش دریافت کرده‌اند. توضیح اسکیزوفرنی با این مشاهده کلی آغاز می‌شود که اکثر مردم در زندگی در خواندن و پاسخ به نشانه‌های اجتماعی کاملاً مهارت دارند – یعنی لبخندها، اخم ها و نظرات دیگران.

افرادی که به چنین نشانه‌هایی به شیوه‌ای قابل قبول اجتماعی پاسخ می‌دهند، بهتر می‌توانند نیازهای عاطفی خود را ارضا کنند و به اهداف خود برسند. اما برخی افراد برای توجه به علائم اجتماعی تقویت نمی‌شوند به علت اینکه افراد مهم زندگی‌شان از نظر اجتماعی بی‌کفایت هستند. در نتیجه آن‌ها به علائم اجتماعی توجه نمی‌کنند و در عوض روی علائم نامربوط دیگر توجه می‌کنند که باعث می‌شود پاسخ‌هایشان غیرعادی شود.

• تفسیر نادرست احساسات غیرمعمول. توضیح تفسیر نادرست اسکیزوفرنی با پذیرش این موقعیت بیولوژیکی آغاز می‌شود که مغز افراد مبتلا به اسکیزوفرنی در واقع احساسات عجیب و غیر واقعی را ایجاد می‌کند. با توجه به تبیین شناختی-رفتاری، با این حال، زمانی که افراد تلاش می‌کنند تجارب غیرعادی خود را درک کنند، ویژگی‌های بیشتری از اختلال آنها ظاهر می‌شود (برگامین، 2020؛ واترز و فرنیهو، 2017).

این افراد هنگامی که برای اولین بار با صداها یا سایر احساسات نگران کننده مواجه می‌شوند، به دوستان و اقوام روی می‌آورند. طبیعتاً دوستان و نزدیکان واقعیت احساسات را انکار می‌کنند و در نهایت مبتلایان به این نتیجه می‌رسند که دیگران سعی می‌کنند حقیقت را پنهان کنند. آنها شروع به رد کردن همه بازخوردها می‌کنند و برخی از آنها این باور (هذیان) را ایجاد می‌کنند که مورد آزار و اذیت قرار می‌گیرند.

به طور خلاصه، طبق این نظریه، افراد مبتلا به اسکیزوفرنی “مسیری منطقی به سوی جنون” را در پیش می‌گیرند (زیمباردو، 1976). این فرآیند نتیجه‌گیری‌های نادرست و عجیب (هذیا‌ن‌ها) ممکن است به سوگیری شناختی (تمایل به نتیجه‌گیری سریع) که بسیاری از افراد مبتلا به اسکیزوفرنی دارند (Sauvé et al., 2020) کمک کند.

دیدگاه اجتماعی – فرهنگی

یک توضیح اجتماعی-فرهنگی معتقد است که تفاوت‌های چندفرهنگی ممکن است بر شیوع اسکیزوفرنی تأثیر بگذارد. یکی دیگر از توضیحات اجتماعی-فرهنگی می‌گوید که جامعه از افرادی که به آنها برچسب اسکیزوفرنی زده می‌شود انتظار دارد که به روش‌های خاصی رفتار کنند و این انتظارات در واقع منجر به علائم بیشتر می‌شود. سایر نظریه‌پردازان اجتماعی-فرهنگی به اختلال عملکرد خانواده، از جمله استرس و تعارضات خانوادگی، به عنوان علت اسکیزوفرنی اشاره می‌کنند.

اختلال عملکرد خانواده. بسیاری از مطالعات نشان می‌دهند که اسکیزوفرنی، مانند تعدادی دیگر از اختلالات روانی، اغلب با استرس خانواده مرتبط است (Chien et al., 2020; Gurak & Weisman de Mamani, 2017، 2016). والدین افراد مبتلا به اسکیزوفرنی اغلب (1) تعارض بیشتری نشان می دهند، (2) در برقراری ارتباط با یکدیگر مشکل بیشتری دارند، و (3) نسبت به سایر والدین انتقادی و بیش از حد درگیر فرزندان خود هستند.

ارتباط مضاعف نیز دلیل دیگری است که برای اسکیزوفرونی مطرح شده است. برخی از والدین پیام‌ها متناقضی به کودکان خود می‌دهند که کودک در وضعیت دوسوگرایانه‌ای قرار می‌گیرد. مثلا ابتدا به آن‌ها گفته می‌شود که با شیرینی از دوستانش پذیرایی کند و سپس او را برای پذیرایی تنبیه می‌کنند. در نتیجه کودکان گیج و سردرگم می‌شوند. پیام‌های دوسویه اغلب از یک ارتباط کلامی و یک ارتباط غیرکلامی و البته منتاقض تشکیل می‌شود.

نظریه‌پردازان خانواده مدت‌هاست که دریافته‌اند که برخی از خانواده‌ها احساسات ابراز شده بالایی دارند – یعنی اعضا اغلب انتقاد، عدم تایید و خصومت را نسبت به یکدیگر ابراز می‌کنند و به حریم خصوصی یکدیگر نفوذ می‌کنند (Chien et al., 2020; Rashidpour et al., 2019).

دیدگاه آر. دی. لینگ

آر دی لینگ تلاش کرد اصول اجتماعی فرهنگی را با فلسفه وجودی ترکیب کند. او استدلال کرد که اسکیزوفرنی در واقع فرآینده‌ای سازنده‌ای که بر اساس آن افراد سعی می‌کنند خود را از سردرگمی و ناخشنودی محیط اجتماعی خویش رها کنند.

بر طبق اصول وجودی، افراد باید به زندگی خود معنا بدهند و با خود واقعی‌شان در ارتباط باشند. متأسفانه جامعه امروزی اجازه چنین کاری را نمی‌دهد. انتظارات، درخواست‌ها و معیارهای دیگران ما را ملزم می‌کند به جای خود واقعی‌مان یک خود کاذب پرورش دهیم. برخی افراد، برای بازیابی تمامیت خود و ارتباط با خود واقعی‌شان از دیگران کناره‌گیری می‌کنند و عمدتا به نشانه‌های درونی خود توجه می‌کنند. اگر به آن‌ها اجازه دهیم که این فرآیند را طی کنند از حالت اسکیزوفرنیک بیرون می‌آیند.