درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری پل واکتل

به طور سنتی، نظریه‌های روان‌درمانی، رقیب یکدیگر در نظر گرفته می‌شوند و مفروضه‌ها، نظریه‌ها و تکنیک‌های کاملاً متفاوتی را هنگام معالجه‌ی درمانجو به کار می‌گیرند. اما در چند دهه‌ی اخیر، تلاش‌هایی برای یکپارچه‌سازی نظریه‌های مختلف روان‌درمانی صورت گرفته است، زیرا پژوهش‌ها نشان داده‌اند که نظریه‌های مختلف در نتایج درمانی به هم شباهت دارند. از این رو می‌توان آن‌ها را بیشتر مشابه هم در نظر گرفت تا مخالف. یکی از رویکردهای یکپارچه‌نگر، درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری است که توسط پل واکتل مطرح شده است.

درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

درمان یکپارچه‌نگر روان‌پویشی-رفتاری ماحصل تلاش‌های پل واکتل برای ادغام نظری رویکردهای روانکاوی و رفتاری است. پل واکتل، اثر کلاسیک روانکاوی و رفتاردرمانی: به سوی یکپارچگی را در سال ۱۹۷۷ منتشر کرد. این کتاب شروع جنبش یکپارچه‌نگری نظری است.

واکتل ابتدا به ساکن در حوزه‌ی روانکاوی آموزش دید اما بعدها رویکردهای رفتاری و سیستمی را وارد کارهای خود کرد.

سیر تاریخی درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

پل واکتل قرار بود مقاله‌ای درباره‌ی سطحی و غیراخلاقی بودن رفتاردرمانی بنویسد. اما در جریان نوشتن این مقاله مجبور شد که از نزدیک کتاب‌ها و کارهای رفتاردرمانی را مطالعه کند. حتی در این دوران با رفتاردرمانگران بزرگی چون ژورف ولپی و آرنولد لازاروس ملاقات کرد. مطالعات او درباره رفتاردرمانی و آشنایی با بزرگان آن، او را متوجه ساخت که بسیاری از کارهایی که در حیطه‌ی روانکاوی انجام می‌دهد بسیار شبیه تلاش‌های رفتاردرمانگران است.

این مسیر تحقیقاتی قبلاً توسط دالارد و میلر نیز طی شده بود. آن‌ها در سال ۱۹۵۲ کتابی منتشر کردند که در آن تلاش کرده بودند نظریه‌های روانکاوی و رفتاردرمانی را به یکدیگر ترجمه کنند. بنابراین پیشگام کارهای واکتل در نظریه‌پردازی، به کارهای دالارد و میلر نیز بازمی‌گردد.

در نتیجه‌ی جستجوی‌ واکتل برای شناخت رفتاردرمانی به دو نکته‌ی مهم پی برد: اول اینکه متوجه شد چندین عامل اساسی باعث نارضایتی از روانکاوی است و دوم اینکه دیدگاه رفتاری نیز از نقاط قوت خوبی برخوردار است. به عنوان مثال تأکید روانکاوی بر دوران کودکی، رنگ و بوی افراطی دارد و بر نقش بینش به عنوان عامل تغییر بیش از حد تأکید می‌کند. از طرفی دیگر روانکاوی، به خاموشی به عنوان یکی از عوامل اصلی تغییر و مهارت‌های اجتماعی توجه چندانی نداشت.

البته، پل واکتل هنوز به مقدار زیادی دیدگاه روان‌پویشی را حفظ کرده است و دیدگاه خود را درمان روان‌پویشی یکپارچه‌نگر یا درمان ارتباطی یکپارچه‌نگر می‌نامند.

نظریه‌ی شخصیت و آسیب‌شناسی روانی در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

اضطراب در نظریه‌های روانکاوی و رفتاردرمانی اهمیت بالایی دارد. اما در تبیین اضطراب و درمان آن، تفاوت‌های عمده‌ای بین آن‌ها وجود دارد. با این وجود، این تفاوت‌ها را می‌توان مکمل هم در نظر گرفت نه متناقض.

مشخصه‌ی دیدگاه روانکاوی این است که علی‌رغم تجربه‌های بی‌شماری که فرد بعد از دوره‌ی کودکی کسب می‌کند، همچنان تمایلات و ترس‌های دوران کودکی پایدار می‌مانند. زیرا فرایند واپس‌رانی مانع از دسترسی فرد به تمایلات ناهشیار می‌شود و از این رو، موادی که در ناهشیاری قرار دارند، هیچ‌گاه تغییر نمی‌کنند.

از نظر واکتل، تمایلات و تعارض‌های ناهشیار، شبیه ماموت‌های پشمالویی هستند که در زیر یخ‌‌ها مدفون شده‌اند و همیشه محفوظ باقی می‌مانند. بنابراین دیدگاه فرویدی درباره‌ی نقش گذشته بر عملکرد زمان حال، مانع از آشتی بین رفتاردرمانی با روانکاوی می‌شود.

واکتل در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری با طرح استدلال ماموت پشمالو با این دیدگاه فرویدی مخالفت می‌کند و معتقد است که ما به طور تغییرناپذیری در زمان، منجمد نمی‌شویم، ما خیال‌پردازی‌ها و تمایلات اولیه‌ی خود را تغییر می‌دهیم و بر اساس آن‌ها عمل می‌کنیم.

بدین‌ترتیب، واکتل با استفاده از نظریه‌های کارن هورنای، هری استک سالیوان و اریک اریکسون، مطرح کرد که تعارض‌های ناهشیار و بقایای گذشته‌ی روان‌رنجوری‌های ما، با زندگی فعلی‌مان تعامل می‌کنند. واکتل بر خلاف استعاره‌ی روانکاوی برای درمان که آن را شبیه پوست کندن پیاز می‌داند، آن را به عنوان گل سرخ در حال شکفتن – فرایند شکفتن و خودآفرینی- در نظر می‌گیرد.

واکتل در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری خود به این نتیجه رسید که مواد ناهشیار به طور کلی نسبت به واقعیت بی‌اعتنا نیستند بلکه به آن‌ها واکنش نشان می‌دهند. به همین دلیل با تغییر سبک زندگی، می‌توان بر تمایلات ناهشیار تأثیر گذاشت.

پویش‌شناسی روانی چرخه‌ای

درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری معتقد است که تعارض‌های غالب بر زندگی شخص، می‌تواند هم معلول شیوه‌ی زندگی او و هم علت آن باشد. تعارض‌های درون‌روانی، موجب رفتار مشکل‌آفرین می‌شود و رفتار مشکل‌آفرین نیز تعارض‌های درون‌روانی ایجاد می‌کند. این فرایند سبب‌شناسی مداوم به پویش‌شناسی روانی‌ چرخه‌ای معروف است. برای مثال شاید علت سبک زندگی سر به زیر ناشی از خشم سرکوب‌شده باشد. اما خود این سبک زندگی هم ممکن است باعث ایجاد خشم شود. این یک دور معیوب و خودتداوم‌بخش است. شیوه‌ی زندگی کنونی درمانجو همزمان هم از مشکلات او ناشی می‌شود و هم مشکلات او را تداوم می‌بخشد.

بنابراین نظریه‌ی پویش‌های روانی چرخه‌ای از دو ویژگی اساسی برخوردار است: یکی نقش اساسی چرخه‌های تکرارشونده در تعامل میان افراد و دیگری چرخه‌های علیت متقابل میان فرایندهای درون‌روانی و وقایع زندگی روزمره.

اما این پیوندها و پیوستگی‌های گذشته و حال را چگونه می‌توان تعبیر کرد؟ تصور روانکاوی سنتی از نوع گذشته‌نگر است: کاوش لایه‌به‌لایه‌ی پس‌مانده‌ها به شکل سلسله‌مراتبی. دیدگاه رفتاری سنتی نیز بر فرایند تعمیم دادن شرطی‌شدن از یک رویداد به رویداد دیگر تأکید دارد. واکتل اما ارتباط بین گذشته و حال را به شکل بازآفرینی چرخه‌ای رویدادهای میان‌فردی در نظر می‌گیرد.

بر اساس مفهوم‌ طرحواره در نظریه‌ی پیاژه، ما تجربه‌های جدید را در طرحواره‌های قدیم وارد می‌کنیم، که شیوه‌های نگریستن و تفکر آشنا درباره‌ی مسائل است. بنابراین با افراد و روابط جدید بر حسب شباهت آن‌ها به افراد و روابط قبلی برخورد می‌کنیم.

اضطراب زیربنای روان‌رنجوری را تشکیل می‌دهد که پویایی‌های روانی‌ چرخه‌ای درمانجو آن را فرا می‌خواند و نگه می‌دارد.

در درمان درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، مفاهیمی جایگزین مفاهیم تثبیت و وقفه در تحول (رشد) شده است. درمانگرانی که در رویکردهای روانکاوی کار می‌کنند به کرات با کیفیت ابتدایی و منسوخ برخی از خیال‌پردازی‌های درمانجویانشان روبرو شده‌اند.

آرزوها، تصاویر ذهنی و عواطف متعددی که طی جلسات ظاهر می‌شوند و به نظر ارتباطی با واقعیت کنونی زندگی بیمار به عنوان یک بزرگسال ندارند، درمانگران را به این نتیجه رسانده است که جنبه‌های مهمی از شخصیت در طی تحول تا حدی از جریان اصلی جدا شده‌اند و به تأثیر اصلاح‌کننده‌ی مواجهه با واقعیت، نفوذ‌ناپذیر مانده‌اند.

بنابراین روانکاوی معتد است که آسیب‌شناسی روانی در اصل نتیجه‌ی فرایندهای روان‌شناختی‌ای است که مستقل از اتفاقات و روابط فعلی زندگی روزانه‌ی فرد هستند.

نظریه‌ی پویش‌های روانی چرخه‌ای نیز به همان پدیده‌هایی توجه دارد که نظریه‌پردازان دیگر را به مفهوم‌سازی بر پایه‌ی تثبیت و وقفه سوق داده است. اما شیوه‌ی درک این نظریه از چنین مشاهداتی با نظریه‌های قبلی بسیار متفاوت است.

این نظریه مانند نظریه‌های دیگر، به طور کلی بر نقش تعارض، دفاع و فرایندهای ناهشیار تأکید می‌کند اما درمانگر را به توجه بیشتر به جزئیات نحوه‌ی زندگی فعلی بیمار و چگونگی تعامل متقابل ساختارهای روانی ناهشیار و الگوهای زندگی روزانه‌ی وی و حفظ متقابل هر یک از طرفین این تعامل هدایت می‌کند.

نظریه روان‌پویشی چرخه‌ای به چگونگی تأثیر این ساختارهای عمیق و بر تعاملات و تجربه‌های روزمره و تأثیر پذیرفتن از آن‌ها و همچنین بازنمایی نمادین آن‌ها توجه دارد. بنابراین درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، ارتباط خیال‌پردازی‌ها، آرزوها یا تصایر ذهنی فرد از خود و دیگران را با واقعیت شیوه‌ی زندگی کنونی فرد متوجه قرار می‌دهد.

پویش‌های روانی چرخه‌ای به اندازه‌ی روانکاوی، فرایندهای و ساختارهای روانیِ به ظاهر منسوخ درمانجو را بی‌مورد در نظر نمی‌گیرد بلکه آن‌ها را نماد و در عین حال، نتیجه‌ی سبکی از زندگی می‌داند که توسط این فرایندها و ساختارها شکل گرفته‌اند.

فرایندهای درمانی در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

رویدادهای میان‌فردی، که موجب تداوم روان‌رنجوری می‌شود مستلزم مداخله‌ی فعال درمانگر برای تغییر دادن الگوهای روان‌رنجوری است. دیدگاه روان‌پویشی چرخه‌ای به مداخله‌ی مستقیم در مشکلات زندگی روزمره‌ی درمانجو اهمیت می‌دهد.

واکتل از این عقیده‌ی روانکاوی که تفسیر، طلای ناب تدابیر روان‌درمانی است و از این ادعای عمدتاً تأییدنشده که از بین بردن سرکوب و دست‌یابی به بینش واقعی به طور خودکار موجب تغییر رفتار می‌شود فاصله گرفت. تلاش‌های تفسیری که هدف آن‌ها شناخت خاستگاه‌ها یا حتی انگیزه‌های کنونی است فقط یکی از راه‌های متعدد قطع کردن چرخه‌ی رویدادهای ویرانگر است.

درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، عمل و بینش را با هم ترکیب می‌کند. اعمال و بینش‌ها متقابلاً یکدیگر را تسهیل می‌کنند. به عبارت دیگر اینکه چه کسی هستیم را نمی‌توان از اینکه چه کاری می‌کنیم جدا کرد. بنابراین تغییر بنیادین شخصیت، مستلزم تغییر بنیادین در شیوه‌ی برخورد ما با رویدادهای زندگی روزمره است.

درمانگر در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، از هر دو دیدگاه رفتاری و پویشی استفاده می‌کند. از لحاظ پویشی بیشتر عمل تفسیر شبیه کار درمانگران روان‌پویشی است.

از لحاظ رفتاری بخش عمده‌ی شرطی‌سازی تقابلی و مهارت‌آموزی شبیه کار رفتاردرمانگران در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری صورت می‌گیرد. اما تلفیق آن‌ها نوعی یکپارچه‌نگری همیارانه و و کلی ایجاد می‌کند که از هر یک از آن‌ها به تنهایی برتر است.

این نوع یکپارچگی نظری به‌هم پیوسته، از دو رویکرد نظری مخالف با هم، مستلزم نوع دیگری از وظیفه‌ی درمانگر است: پل زدن بر شکافی که روانکاوی را از رفتاردرمانی جدا می‌کند و نفوذ کردن در تصورات قالبی که وجوه مشترک مهم آن‌ها را پنهان می‌کند.

مواجهه‌ی تدریجی با تصورات و خیال‌پردازی‌هایی که به طور فزاینده‌ تهدید ایجاد می‌کند مشخصه‌ی هم درمان‌های رفتاری و هم درمان‌های روانکاوی است. معمولاً پرداختن مستقیم به رخداد اولیه‌ای که باعث بیماری شده است غیرممکن است. حتی اگر امکان بازیابی آن وجود داشته باشد، حمله‌ی مستقیم به این هدف تأثیر درمانی اندکی دارد.

به بیان دقیق‌تر، فروید متوجه شده بود که باید به تدریج و به طور منظم از موقعیت‌های اخیر به گذشته برگردد ت اسرانجام رویداد اصلی یادآوری و تحمل شود.

این کار از لحاظ مفهومی و روان‌شناختی بسیار شبیه حساسیت‌زدایی منظم است. درمانگران پویشی برای ایجاد شرایطی که بسیار شبیه حساسیت‌زدایی منظم است، با عنوان «ایجاد اضطراب تدریجی»، «تنظیم زمان تفسیرها» و «اجازه دادن به درمانجویان برای تعیین سرعت پیشروی» آموزش می‌بینند.

بنابراین روانکاوان و رفتارگرایان در عمل بر همان مؤلفه‌های اثربخش آرمیدگی، رویکرد سلسله‌مراتبی و تدریجی مواجهه با نشانه‌های اضطراب و تمایل درمانجو به اعتماد کردن به درمانگر و بررسی ترس‌ها تأکید می‌کنند.

به همین ترتیب، رفتارگرایان و روانکاوان با مؤلفه‌های اصلی جرئت‌آموزی موافق‌اند. کاستی‌های خاص شناسایی می‌شوند، آموزش عملی داده می‌شود، بر سرمشق‌گیری از درمانگر و تمرین درمانجو تأکید و سپس درمان‌نجو ترغیب می‌شود تا به تدریج وارد دنیای واقعی شود. جرئت‌آموزی در واقع حساسیت‌زدایی عملی است.

واکتل در سال‌های اخیر پویایی‌های روانی چرخه‌ای را به دنیای ارتباطی گسترش داده است. او درمان را از دنیای عمدتاً درون‌روانی درمانجویان به دنیای وسیع‌تری گسترش می‌دهد که در آن زندگی می‌کنند. با آوردن اشخاص مهم دیگر به اتاق درمان، به کار بردن شیوه‌های سیستمی فعال، و تسهیل عمل در دنیای واقعی، نتیجه‌ی درمان کامل‌تر و پربارتر می‌شود.

به طور خلاصه وظایف درمانگر در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری به کارگیری تدابیر مرسوم رویکردهای روانکاوی، رفتاری و ارتباطی/سیستمی به شیوه‌ای است که موجب تسهیل متقابل و هم‌افزایی آثار آن‌ها می‌شود. ترکیب بینش و عمل مستلزم مهارت فنی و تعهد یکپارچه‌نگر است.

محتوای اصلی درمان در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری نقش گسترده‌ی دورهای معیوب در ایجاد و تداوم اضطراب است. تأکید اصلی پویش‌شناسی چرخه‌ای بر تثبیت تجربه‌های آسیب‌زا نیست بلکه بر دورهای معیوبی که این تجربه‌ها را راه می‌اندازد و بر شیوه‌های تداوم این الگوهای چرخه‌ای تا زمان حال است.

این تأکید بر فرایندهای چرخه‌ای، هم درون‌روانی و هم میان‌فردی، زمینه را برای نزدیک کردن رویکردهای روان‌پویشی فردی و سیستم‌های خانواده و تلفیق تأکید منش‌شناختی رویکردهای مبتنی بر روانکاوی با تأکید موقعیتی رویکردهای رفتاری آماده می‌کند.

رابطه‌ی درمانی در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

ایجاد رابطه‌ی واقعی و تحلیل انتقال، شالوده‌ی درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری را نشان می‌دهد، اما روایت میان‌فردی و یکپارچه‌نگر او از چند جنبه‌ی مهم، به ویژه ضرورت مداخله‌ی فعال‌تر، از دیدگاه روانکاوی سنتی فاصله می‌گیرد.

نگرش پذیرای مثبت و رابطه‌ی فعال‌تر ضرورت دارد. رابطه‌ی درمانی هم به عنوان پیش‌شرط تغییر و هم فرایند تغییر، و بسته به مشکل موجود، و همچنین احتمالاً محتوایی که باید تغییر یابد در نظر گرفته می‌شود. همدلی، صداقت، و احترام با روش‌های رفتاری درون جلسات مثل تصویرسازی ذهنی، حساسیت‌زدایی منظم و جرئت‌آموزی و تکالیف بین جلسات ترکیب می‌شود.

واکتل، دیدگاه‌های خود درباره‌ی رابطه‌ی درمانی را در کتاب ارتباط‌ِدرمانی بیان کرده است. در این کتاب اصول انتقال اطلاعات را به درمانجو به شیوه‌ی محترمانه و توأم با همکاری مطرح می‌کند.

برخی از مفاهیم درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری

درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، برای توضیح دیدگاه‌های خود از مفاهیم متعددی استفاده کرده است که برخی از آن‌ها در بالا توضیح داده شده‌اند. در ادامه به دو مفهوم مهم دیگر اشاره می‌کنیم.

رویداد وارونه: درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری معتقد است وضعیتی که درمانجو در آن گرفتار شده است همان وضعیتی است که تلاش کرده از آن پرهیز کند. به عنوان مثال، فردی که برای طرد نشدن از سوی دیگران تلاش می‌کند در نهایت به‌واسطه‌ی کارها و رفتارهایی که برای جلوگیری از طرد شدن انجام می‌دهد، طرد می‌شود.

مثلاً او خودش را به شدت وابسته نشان می‌دهد، مدام به دیگران می‌چسبد، برای آن‌ها از خودگذشتگی‌های افراطی می‌کند و خود را نگران آن‌ها نشان می‌دهد. در این وضعیت، اگرچه او در حال تلاش برای جلوگیری از طرد شدن است اما رفتارهای او دیگران را دلزده و خسته می‌کند و تنهایش می‌گذارند. در نتیجه او طرد می‌شود.

بنا بر درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، درمانجو تلاشی برای رسیدن به نتایجی که به دست آورده است تلاش نمی‌کند، اما با وجود این و در عین حال به دلیل تلاش نیرومند خویش برای جلوگیری از آن نتایج، زمینه‌ی ایجاد آن‌ها را فراهم می‌کند.

بنابراین تحلیل پویایی‌های چرخه‌ای به الگوهایی توجه می‌کند که درمانجو خودش فعالانه و پیوسته آن‌ها را تولید می‌کند و برای تغییر همین الگوها به درمان مراجعه کرده است.

شریک جرم: درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری معتقد است انسان‌ها در یک بافت زندگی می‌کنند و رفتارهای سازش‌یافته و سازش‌نایافته‌ی آن‌ها همواره در ارتباط با کسی یا چیزی معنا می‌یابد. واکتل معتقد است که حفظ و تداوم روان‌رنجوری به حدی دشوار است که تنها از یک نفر ساخته نیست، بلکه برای تداوم آن به کمک نیاز داریم. هر نوع روان‌رنجوری مستلزم یک همدست است.

به عبارت دیگر، برای اینکه یک مشکل رفتاری یا روان‌شناختی تداوم پیدا کند علاوه بر فردی که آن را تولید می‌کند به دیگران هم نیاز دارد. ما دیگران را وادار می‌کنیم طوری با ما رفتار کنند که مشکل ما تداوم پیدا کند.

برای مثال، کسی که افسرده شده است با عدم پرداختن به فعالیت‌های ضروری و با بی‌رمقی خویش دیگران را وادار می‌کند که کارها و وظایف او را انجام دهند. این کار به نوبه‌ی خود باعث تقویت رفتار افسردگی می‌شود. بنابراین شریک جرم کسی است که درمانجو از او برای تداوم مشکل خود کمک می‌گیرد و فرد شریک جرم از روی بی‌خبری همدست او شده است.

به طور کلی، ما با اعمال و کنش‌هایمان، دنیایی را خلق می‌کنیم که به ما در حفظ دیدگاه‌هایمان و مشکلاتمان کمک می‌کند. آنچه‌ی ساخته‌ی دست ماست ما را از پا در می‌آورد: از ماست که بر ماست.

کلام آخر

جنبش یکپارچه‌نگری با کارهای پل واکتل برای ادغام نظریه‌های رفتاری، روانکاوی و سیستمی آغاز شد. واکتل در درمان یکپارچه نگر روان پویشی رفتاری، معتقد است که دیدگاه ماموت پشمالو (ناهشیار فرویدی) راه را بر هرگونه تغییر بر اساس وقایع زندگی زمان حال می‌بندد. در عوض، بین رویدادهای فعلی زندگی و ناهشیاری یک رابطه متقابل وجود دارد: تعارض‌های ناهشیار، مشکلات را ایجاد می‌کنند و مشکلات باعث تعارض‌های ناهشیار بیشتر می‌شود. این دیدگاه به عنوان پویش‌های چرخه‌ای شناخته می‌شود.