درمان چندوجهی آرنولد لازاروس

بسیاری از روان‌درمانگرها به یک مدل روان‌درمانی واحد تکیه نمی‌کنند بلکه خود را یکپارچه‌نگر یا التقاطی می‌دانند و از نظریه‌ها و درمان‌هایی که برای درمان درمانجویان مفیدند استفاده می‌کنند.

مشهورترین طرفدار روا‌ن‌درمانی یکپارچه‌نگر آرنولد لازاروس است. لازاروس در سال ۱۹۳۲ در ژوهانسبورگ آفریقای جنوبی متولد شد و در سال ۱۹۶۰ از دانشگاه ویتواتراسترند دکترا گرفت.

او با ژوزف ولپی و سایر رفتارگراهای مشهور آفریقای جنوبی کار کرد. لازاروس عضو هیئت دانشگاه‌هایی همچون استنفود، تمپل و راتگرز بوده و هم‌اکنون استاد متماز همین دانشگاه است.درمان چندوجهی نوعی رویکرد جامع به روان‌درمانی است که شامل چندین تکنیک و یا رویکرد درمانی است. به عبارت دیگر تمرکز درمان چندوجهی بر کل فرد است تا تمرکز خاص بر علائم و نشانه‌های درمانجو. به درمان چندوجهی درمان التقاطی و گاهی اوقات درمان یکپارچه نیز می‌گویند.

درمان چندوجهی توسط آرنولد لازاروس در دهه‌ی ۱۹۶۰ ایجاد شد، زمانی که او متوجه شد درمانجویان هنگامی بیشترین سود را از درمان می‌برند که به صورت همزمان درمانگر از چندین درمان مختلف استفاده کند.

کلمه‌ی وجه «modality» صرفاً به معنای یک روش درمانی است. آنچه که این کلمه معمولاً به آن اشاره می‌کند انواع مختلفی از رویکردهای درمانی است که هر یک ممکن است بر جنبه‌ی متفاوتی از زندگی فرد تمرکز کند. همچنین می‌تواند به معنای ترکیب دارودرمانی با روان‌درمانی یا مشاوره باشد.

تاریخچه درمان چندوجهی آرنولد لازاروس

منشاء MMT ریشه در دهه 1950 دارد، زمانی که آرنولد لازاروس به عنوان دانشجوی کارشناسی ارشد در دانشگاه ویتواترسرند در ژوهانسبورگ، آفریقای جنوبی، در پیدایش رفتاردرمانی (BT) مشارکت داشت. اصطلاحی که او اولین کسی بود که در ادبیات حرفه ای در سال 1958 استفاده کرد. در دهه های 1960 و 1970، او CBT را ابداع کرد که در سال 1971 با کتاب خود، رفتار درمانی و فراتر از آن، آن را معرفی کرد.

در طول دهه 1980، لازاروس در نهایت درمان چندوجهی (چندبعدی) را ایجاد کرد: یک رویکرد جامع، زیستی‌روانی‌اجتماعی برای ارزیابی روانشناختی و روان‌درمانی از لحاظ نظری سازگار و از نظر فنی التقاطی (1989).

لازاروس (۱۹۹۳) مدعی است همیشه تحت تأثیر تجربی‌نگری رفتاردرمانی بوده و متقاعده شده باید در درمان‌های خودش از فهون رفتاری بیشتر استفادهد کند. او در درمان چندبعدی فنونی را که تصور می‌کند مؤثرترین و لازم هستند ترکیب می‌کند.

درمان چندبعدی یک رویکرد نظام‌مند و جامع روان‌درمانی است که محصول تحقیقات لازاروس در مورد راهبردهای کوتاه‌مدت ولی جامع روان‌درمانی است. درمان چندبعدی سه دغدغه دارد:

• چه چیزی مؤثر است؟
• برای چه کسی مؤثر است؟
• تحت چه شرایطی؟

درمان چندبعدی با لحاظ کردن متغیرهای دیگری مثل متغیرهای عاطفی و میان‌فردی از رفتاردرمانی فراتر می‌ورد ولی همچنان به مبنای علمی روان‌شناسی متعقد است.

مدل BASIC ID درمان چندوجهی

یکی از مفروضات بنیادی لازاروس این است که مردم برای تجربه کردن خود و دنیا از هفت بُعد استفاده می‌کنند. درمانجویای که برای درمان رجوع می‌کنند حداقل چند مشکل اختصاصی دارند که هر یک مداخله‌ی بالینی خاصی را می‌طلبد. درمان تابع کار درمانجو-درمانگر در رابطه با هفت بُعد شخصیت است. سرواژه‌های این هفت بعد متعامل BASIC ID است:

B: رفتار (behavior): درمانجو چه کار می‌کند که راه را بر شادی یا کامیابی‌اش می‌بندد؟ رفتارهای خودناکام‌کن و ناسازگارانه را شناسایی کنید. درمانجو چه چیزی را باید زیاد و کم کند؟

A: عاطفه (affect): هیجانات بارزتر درمانجو چه هستند؟ کدام واکنش‌های عاطفی دیده می‌شود – عصبانیت، اضطراب، افسردگی، یا ترکیبی از این عواطف، همچون مالیخولیا و غم یا ناراحتی و خشم؟ چه عاملی مولد این عواطف منفی است – عواملی مثل شناخت‌ها، تصورات یا اختلافات میان‌فردی؟ درمانجو هیجانات خود را چطور کنترل می‌کند؟

S: احساس (sensation): درمانجو چه چیزی را احساس می‌کند؟ به عبارت دیگر چه چیزی را می‌بیند، می‌شنود، لمس می‌کند، می‌چشد و می‌بوید؟ درمانجو کدام احساسات منفی را دارد؟ برای مثال آیا سردرد، احساس کرختی و گیجی می‌کند، دچار مشکلات معدی‌روده‌ای است یا توهم و اختلال جنسی دارد؟

I: تجسم (imagery): درمانجو چه تخیلات، تصاویر ذهنی، تصورات یا رؤیاهایی دارد؟ آیا تجسم‌هایش شنیداری، دیداری یا از نوع دیگری است؟ تصویربدنی درمانجو و خودانگاره‌ی او چطور است؟

C: شناخت (cognition): درمانجو چه نوع فکرها و نظرات، ارزش‌ها و عقایدی دارد؟ آیا در مورد خودش فکرهای منفی دارد؛ برای مثال خودرش را بی‌ارزش، زشت، دیوانه، البه یا ناخوشایند می‌داند؟ آیا درباره‌ی خودش فکرهای مثبتی دارد؛ برای مثال خودش را باهوش، راستگو و منصف می‌داند؟

I: روابط میان‌فردی (interpersonal relationships): درمانجو چه نوع روابط میان‌فردی دارد؟ آیا خانواده، دوستان، بستگان، همکاران، مظاهر قدرت، و دیگران تعامل دارد؟ آیا در روابط خود با دیگران، به خصوص در زندگی زناشویی، روابط صمیمی و روابط جنسی مشکل دارد؟

D: داروها و زیست‌شناسی (drugs and biological functions): وضعیت عمومی کارکردهای فیزیولوژیکی درمانجو چطور است؟ نگرانی‌های پزشکی و بهداشتی او چه هستند؟ اوضاع فیزیولوژیک او چطور است؟. آیا داروی نسخه‌دار یا بی‌نسخه مصرف می‌کند؟

هر کسی در مورد این ابعاد، نظام اولویت‌بندی خود را دارد که به آن ترتیب آتش می‌گویند. درمانگر باید به چند بعد رسیدگی کند ولی در موارد پیچیده باید به هر هفت بعد رسیدگی و از مداخلات مربوطه استفاده کند.

نظریه شخصیت در درمان چندوجهی

نظریه‌ی شخصیت از دیدگاه درمان چندوجهی، گسترده و جامع است. انسان محصول تأثیر متقابل و پیچیده‌ی ودیعه‌ی ژنتیکی، تاریخچه‌ی یادگیری اجتماعی و میحط فیزیکی است.

لازاروس با فاصله گرفتن از دیدگاه رفتاری ناب و روی آوردن به دیدگاه پدیدارشناختی و شناختی یادآور می‌شود که اشخاص به ندرت به طور خودکار به محرک‌های بیرونی پاسخ می‌دهند، در عوض بازنمایی‌های محرک (شناخت‌های درونی) باعث واکنش آن‌ها می‌شود. درمان چندوجهی در حالیکه وجود نیروهای متعدد را در رشد شخصیت می‌پذیرد بر شالوده‌ی زیستی و پیشینه‌ی یادگیری به معنی گسترده‌ی آن تأکید می‌کند.

در مورد مسائل شخصیت باید اصل اوکام را بپذیریم یعنی واحدهای مستقل نباید بی‌جهت پیچیده شود و ساده‌ترین نظریه‌های رقیب ارجحیت دارند. لازاروس ادعا می‌کند که لازم نیست به فراسوی عوامل متعددی بنگریم که شخصیت انسان را شکل می‌دهد و حفظ می‌کند: تداعی‌ها و روابط بین رویدادها، سرمشق‌گیری و تقلید، فرایندهای غیرهشیار، واکنش‌های دفاعی، رویدادهای شخصی، فراارتباط‌ها و آستانه‌های فیزیکی.

آسیب‌شناسی روانی از منظر درمان چندوجهی

رویکرد چندوجهی اختلال‌های روانی را ناشی از تأثیرات متعددی می‌داند که به درستی درک نشده‌اند. اختلال روانی معمولاً حاصل یک یا چند مورد از این عوامل است:

احساسات دوسوگرا، اطلاعات نادرست، بی‌اطلاعی، عادت‌های ناسازگارانه، اختلال‌های زیستی، آشفتگی میان‌فردی، خویشتن‌پذیری منفی، عوامل تنش‌زای بیرونی و نگرانی‌های وجودی.

در درمان چندوجهی که مشخصه‌ی رویکردهای التقاطی دیگر است اصولاً به اصلاح اختلال روانی می‌پردازند نه تبیین آن. در پشت هر التقاط‌گرایی تکنیکی نظریه شخصیت مبهم و گسترده‌ای وجود دارد.

درمان چندوجهی

فرض اصلی درمان چندوجهی این است که درمانجویان بر اثر مشکلات خاص متعدد آشفته می‌شوند و باید به کمک تکنیک‌های خاص متعدد هم درمان شوند. درمانگر چندوجهی برخلاف روان‌درمانگران دیگر نه محتوای خاص را برای رسیدگی و بررسی تحمیل می‌کند و نه مشکلات درمانجو را به زور به تخت پروکراستی می‌بندد.

(شاید شنیده باشید که پروکراستس مهمان‌خانه‌دار اسطوره‌ای یونانی بود که مهمانان را به یک تخت می‌بست و سپس برای اینکه قد آن‌ها با تخت متناسب شود یا پاهایشان را قطع می‌کرد یا بدنشان را می‌کشید). به بیان دقیق‌تر وظیفه‌ی درمانگر چندوجهی سنجش جامع و منظم نارسایی‌ها و زیاده‌روی‌های خاص درمانجوست.

اجرای درمان چندوجهی

درمان چندوجهی از مداخلات و فنون رفتاردرمانی، رفتاردرمانی عقلانی‌هیجانی و شناخت‌درمانی و همچنین نظریه‌ی یادگیری اجتماعی، نظریه نظام‌های عمومی و نظریه‌ی ارتباطات گرفته شده است.

درمانگر با به‌دست آوردن اطلاعات از مصاحبه‌های مقدماتی و پرسشنامه‌ی تاریخچه‌ی زندگی کار را شروع می‌کند.

درمانگر، درمانجو را به طور منظم، دقیق و موشکافانه می‌سنجد. سؤال اصلی که باید به آن پاسخ دهد این است که «چه کسی یا چه چیزی برای این درمانجو بهترین است؟».

درمانگر برای سنجش از BASIC ID و چند روش دیگر استفاده می‌کند. ابتدا با درمانجو مصاحبه می‌شود و درمانجو بیرون از جلسه‌ی مصاحبه، پرسشنامه‌هایی را تکمیل می‌کند.

پرسشنامه‌ی نمیرخ ساختاری به درمانجو و درمانگر کمک می‌کند ابعاد مرجح و میزان اهمیت آن‌ها را روشن کند. تاریخچه‌ی زندگی چندبعدی که لازاروس و پسرش کیلفورد (۲۰۰۵) تهیه کرده‌اند، پیشینه‌ی درمانجو را مشخص می‌کند. اگرچه سنجش در جلسه‌ی نخست صورت می‌گیرد ولی ادامه می‌یابد و درمانگر در طول روان‌درمانی از ارزیابی و ارزیابی مجدد غافل نمی‌شودو.

درمانگر چندبعدی‌گرا، رابطه را طوری تنظیم می‌کند که به نیازهای ویژه‌ی هر درمانجو رسیدگی شود و رابطه‌ی درمانی را با واکنش درمانجو سازگار می‌کند. لازاروس پیشنهاد می‌کند رابطه‌ی درمانی را با قواعد سفت و سخت و انعطاف‌ناپذیر محدود نکنیم ولی کار واقعی درمانجو در چارچوب BASIC ID صورت می‌گیرد نه صرفاً در چارچوب رابطه‌ی درمانی گرم و دلسوزانه.

هدف اصلی درمان چندبعدی این است که درمانجو با بهترین روش‌ها یا مداخلات موجود، تغییرات دلخواه خود را هرچه سریع‌تر ایجاد کند. اهداف اختصاصی درمان چندبعدی برای هر درمانجو در هفت بعد اختصاصی انعکاس یافته است.

لازاروس برای زیر نظر گرفتن دقیق ترتیب آتش درمانجو از روش ردگیری استفاده می‌کند. برای نمونه، ممکن است به این ترتیب باشد:

درمانجو معمولاً با ایجاد هیجانات منفی از طریق غرق شدن در احساسات (نخوابیدن، بی‌اشتهایی) و بلافاصله پس از آن با تجسم تصاویر آزارنده (ترک شدن توسط همسرش) و انجام رفتار ناسازگارانه به دنبال آن (اجتناب از مردم، سیگار کشیدن، مشروب خوردن) به فقدان‌ها یا وضعیت‌های دلسردکننده واکنش نشان می‌دهد. این ترتیب آتش فعلی اوست و ردگیری آن در انتخاب مؤثرترین مداخله می‌کند.

پل زدن روشی است که در آن درمانگر پیش از ورود به بعد دیگر، عمدا به بعد غالب درمانجو پاسخ می‌دهد. برای مثال درمانگر ابتدا به بعد عاطفه که بعد مرجح درمانجو است می‌پردازد. اجازه می‌دهد درمانجو پیش از رفتن به سراغ بعد تجسم، احساساتش را برای مدتی ابراز نماید.

سپس می‌پرسد «می‌توانی به من بگویی وقتی به فقدان‌هایت فکر می‌کنی دقیقاً چه تصاویری در ذهنت نقش می‌بندند؟ و این تصاویر چه تأثیری بر الگوی خواب تو می‌گذارند؟» درمانگر پیش از رفتن به سراغ بعد دیگر، روی یک بعد کار می‌کند. به این ترتیب، در زمان مناسب به بعد آتی پل می‌زند.

فرایندهای درمانی در درمان چندوجهی

التقاط‌گرایی فنی در درمان چندوجهی به مجموعه‌ی گسترده‌ای از سازوکارهای تغییر منجر می‌شود. سازوکارهای خاصی که در مورد مشخصی عمل می‌کند به تکنیک‌های انتخاب‌شده بستگی دارد که به نوبه‌ی خود به مشکلات خاص درمانجو مرتبط است. با در نظر گرفتن همه‌ی درمانجویان و مشکلات برخی از سازوکارهای فرض‌شده برای تغییر عبارت‌اند از:

رابطه‌ی درمانی در درمان چندوجهی

درمان چندوجهی رابطه‌ی درمانجو-درمانگر را مثل خاکی در نظر می‌گیرد که تکنیک‌ها در آن ریشه می‌دوانند، البته نه به عنوان وسیله‌ی اصلی برای رسیدن به هدف.

متخصصان بالینی چندوجهی از این لحاظ مانند همکاران رفتارگرای خود رابطه‌ی درمانی را شرط لازم تغییر در تقریباً همه‌ی موارد و در حکم محتوایی در نظر می‌گیرند که فقط باید در مواردی تغییر کند که سبک‌های میان‌فردی خاص (مثل کمبود جرئت، یا زیاده‌روی در خشم) در تعامل درمانجو و درمانگر در طول جلسات آن‌ها مشکل‌آفرین تشخیص داده شود.

رابطه‌ی صمیمانه و محبت‌آمیز زمینه را برای تغییر آماده می‌کند، اما به ندرت فرآیند اصلی تغییر است. درمانجویان در بیشتر موارد به کاهش رفتارهای ناسازگارانه، شناخت‌های نادرست، و مشکلات دیگر در BASIC ID، همراه با آموزش مهارت‌های برخورد با مشکلات نیاز دارند.

لازاروس از این عقیده‌ی راجرز که همدلی واقعی، یکرنگی درمانگر و توجه مثبت، شرط‌های لازم و کافی برای تغییر شخصیت است، به شدت انتقاد می‌کند. از طرفی هم، پژوهش‌های تجربی نه ضروری بودن این شرایط تسهیل‌کننده را تأیید کرده‌اند و نه کافی بودن آن‌ها را.

از سوی دیگر برقراری رابطه‌ی درمانی یکسان و واحد با همه‌ی درمانجویان، روان‌درمانی شخصی و سفارشی را نادیده می‌گیرند.

لازاروس چنین گفته است:

«درمانگران مراجع‌محوری لحظه‌ای نمی‌ایستند تا به این نکته توجه کنند که چه موقع و در چه شرایطی، و با چه کسی باید نگرش آموزشی یا تربیتی متمرکز را به کار ببرند …» و «چگونه است که یکی از نخستین چیزهایی که همه‌ی ما در درس روان‌شناسی عمومی یاد می‌گیریم این است که تفاوت‌های فردی اهمیت دارد و هرکسی بی‌همتاست، اما وقتی موقع درمان بیماران فرا می‌رسد، چنین به نظر می‌آید که بعضی‌ها فرض می‌کنند همه‌ی آنان قالب یکسانی دارند؟»

درمانگر چندوجهی می‌کوشد مشارکت خود را در درمان بهبود بخشد تا مناسب‌‌ترین رابطه را با درمانجوی خاص برقرار کند نه این درمانجو را با درما هماهنگ کند.

اغلب به مفهوم آفتاب‌پرست واقعی متوسل می‌شویم. خزانه‌ای از شیوه‌های ارتباطی و نگرش‌های انعطاف‌پذیر لازم داریم که با نیازها و انتظارات متفاوت درمانجو متناسب باشد. از جمله اینکه درمانگر چقدر باید رسمی یا غیررسمی رفتار کند، درمانگر چقدر باید اطلاعات شخصی خود را افشا کند، درمانگر تا چه اندازه باید سر صحبت را در گفتگوها باز کند، و به طور کلی درمانگر چقدر باید رهنمودی، حمایت‌کننده، یا انعکاش‌دهنده باشد؟ تنها نبایدهایی که به آن متعهد هستم عبارت‌اند از: انعطاف‌ناپذیر نباشید، شخص دیگر را تحقیر نکنید و شأن او را از بین نبرید.

شاخص‌هایی که نگرش‌های میان‌فردی متخصص بالینی را هدایت می‌کند آمادگی درمانجو برای تغییر یافتن و اندازه‌ی مقاومت اوست. برای مثال درمانگر در برخورد با زن جوانی که بیش از حد کمروست و از اشخاص پر سروصدا و پررو رنجیده می‌شود با لحن ملایم و بسیار مؤدبانه صحبت می‌کند. اما در برخورد با زن میانسالی که خود را «همسر، مادر، خانه‌دار، و منشی پاره‌وقت یک وکیل» توصیف می‌کند، درمانگر با شوخی دوستانه و طعنه‌زدن پاسخ می‌دهد.

وقتی درمانگر نمی‌تواند یا نمی‌خواهد نگرش‌های ارتباطی را بر هر درمانجو هماهنگ کند، لازاروس از ارجاع دادن درمانجو به درمانگر دیگر دفاع می‌کند. رعایت حد و مرزهای حرفه‌ای در درمان چندوجهی نیز انعطاف‌پذیر است.

مزایای درمان چندوجهی

در زیر برخی از مزایای بالقوه خاص درمان چندوجهی آورده شده است:

• درمان چندوجهی می‌تواند بر طیف وسیعی از مشکلات تأثیر درمانی بگذارد.
• درمانجویان به درمانی که از چندین تکنیک مختلف در آن واحد استفاده می‌کند، سریعتر پاسخ می‌دهند.
• درمانگران می‌توانند با استفاده از مداخلات مختلف و نه تنها یک روش، درمان را بر روی موضوعاتی متمرکز کنند که بیشترین ارتباط را با وضعیت و تجربه‌ی درمانجو دارد.
• درمان چندوجهی اغلب مقرون به صرفه‌تر از سایر گزینه‌های درمانی است، به‌ویژه زمانی که نوبت به درمان درمانجویانی می‌رسد که دارای شرایط روحی یا جسمی متعددی هستند که می‌توانند از طریق چندین نوع مختلف درمان برطرف شوند.
• اگر درمانجویان بتوانند به جای پرداختن به درمان تحمیل‌شده توسط یک درمانگر، تکنیک‌های خاصی را که برایشان بهترین گزینه است انتخاب کنند، اغلب از درمان خود احساس رضایت بیشتری می‌کنند.
• استفاده از تکنیک‌هایی از روش‌های درمانی مختلف می‌تواند به افزایش انگیزه‌ی بیمار برای بهبودی کمک کند، زیرا آنها می‌توانند کنترل بیشتری بر روند درمان خود داشته باشند.

اثربخشی درمان چندوجهی

اثربخشی درمان چندوجهی بسته به نحوه‌ی اجرای آن می‌تواند متفاوت باشد. با این حال، تحقیقات نشان می‌دهد که درمان چندوجهی احتمالاً برای بسیاری از شرایط مختلف از جمله افسردگی و اضطراب مؤثر است.

موفقیت درمان بستگی به این دارد که چگونه درمانگر بتواند روش‌های مختلف را به گونه‌ای ترکیب کند که برای درمانجو و نیازهای منحصر به فرد او منطقی باشد.

لازاروس شخصاً چند بررسی پیگیری در مورد درمانجویانی انجام داد که تحت درمان چندوجهی قرار گرفته بودند و معلوم کرد که نتایج پایدار با تعداد وجوهی که آگاهانه مورد توجه قرار گرفته‌اند ارتباط مستقیم دارد. این یک اصل در درمان چندوجهی است که هر چه درمانجو در جریان روان‌درمانی بیشتر بیاموزد، کمتر احتمال دارد برگشت کند.