اختلال ساختگی: تشخیص و درمان

نوعی از اختلال روان‌شناختی که در آن فرد عمداً نشانه‌های بیماری روانی یا جسمی را در خود ایجاد می‌کند اختلال ساختگی (Factitious disorder) نامیده می‌شود. آن‌ها عمداً خود را بیمار نشان می‌دهند و برای اینکه ادعای بیمار بودن خود را اثبات کنند به طور جدی به خودشان آسیب می‌زنند مثلاً ممکن است چندین داروی روان‌گردان را به طور همزمان مصرف کنند تا نشانه‌های عجیب و غریبی در آن‌ها به وجود آید. سپس به بیمارستان مراجعه می‌کنند و تلاش می‌کنند که پزشک و متخصص را به بستری کردن خود قانع کنند. متأسفانه آسیب زدن به خود گاهی آنقدر خطرناک است که گاهی فرد در اثر تلاش برای بیمار شدن می‌میرد.

بیماران مبتلا به اختلال ساختگی با هدف جلب توجه طبی، نشانه‌های بیماری‌های مختلف روانی یا جسمانی را تقلید می‌کنند و صرف نظر از اینکه واقعاً بیمار باشند یا نه، در شدت نشانه‌های خود اغراق می‌کنند.

انگیزه‌ی اصلی این بیماران اجتناب از وظایف، نفع مالی یا نفع عینی دیگری نیست و انگیزه‌ی آن‌ها صرفاً دریافت مراقبت پزشکی و ورود به سیستم مراقبت بهداشتی است. بنابراین هدف فرد مبتلا به اختلال ساختگی از ایجاد نشانه‌های بیماری در خود، پذیرش نقش بیمار است. بنابراین آن‌ها انگیزه‌های دیگری مانند فرار از جرایم مالی، قانونی یا هر انگیزه‌ی دیگری را ندارند و تنها انگیزه‌ی آن‌ها بیمار بودن است.

بر اساس کتاب راهنمای آماری و تشخیصی اختلال‌های روانی که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا (APA) منتشر می‌شود اختلال ساختگی در طبقه اختلالات نشانه‌ی جسمی طبقه‌بندی شده است.

ملاک‌های تشخیصی اختلال ساختگی

ویژگی‌های تشخیصی

ویژگی اساسی اختلال ساختگی جعل علائم و نشانه‌های پزشکی یا روانی در خود یا دیگران است که با فریب مشخصی همراه است. افراد مبتلا به اختلال ساختگی بعد از اینکه در خود یا در دیگری بیماری یا آسیبی را ایجاد می‌کنند به دنبال درمان می‌روند.

تشخیص اختلال ساختگی بر شناسایی عینی جعل علائم و نشانه‌های بیماری تاکید دارد و نه انگیزه‌های فردی جعل‌کننده. روش‌های جعل بیماری می‌تواند شامل اغراق، جعل کردن، شبیه‌سازی و القا باشد. در حالی که ممکن است یک وضعیت پزشکی از قبل وجود داشته باشد، رفتار فریبنده یا القای آسیب مرتبط با فریب باعث می‌شود که دیگران این گونه افراد (یا در مورد اختلال ساختگی تحمیل‌شده به دیگری، قربانی) را بیمار یا آسیب‌دیده‌تر ببینند، و این می‌تواند منجر به مداخله بالینی بیش از حد شود. برای مثال، افراد مبتلا به اختلال ساختگی ممکن است احساس افسردگی و افکار یا رفتار خودکشی را پس از مرگ همسر گزارش کنند، علی‌رغم اینکه چنین مرگی واقعی نیست یا فرد همسری ندارد.

فرد ممکن است به طور فریبکارانه‌ای، دوره‌های علائم عصبی مانند تشنج، سرگیجه با غش کردن را نشان دهد، نتایج آزمایش‌ها را دستکاری کند (مثلاً با افزودن خون به ادرار) تا یک نابهنجاری را نشان دهد. ممکن است سوابق پزشکی را جعل کند تا نشان دهد که یک بیماری وجود دارد، یا ممکن است ماده‌ای مانند انسولین را مصرف کند تا نتایج آزمایش را دستکاری کند. علاوه بر این ممکن است از نظر جسمی به خودش یا دیگری آسب بزند.

اگرچه افراد مبتلا به اختلال ساختگی اغلب برای درمان علائم ساختگی خود به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی مراجعه می‌کنند، برخی از آن‌ها ترجیح می‌دهند مردم را به صورت حضوری یا آنلاین در مورد بیماری یا آسیب گمراه کنند بدون اینکه لزوماً به متخصصان مراقبت‌های بهداشتی مراجعه کنند.

ویژگی‌های مرتبط

افراد مبتلا به اختلال ساختگی تحمیل‌شده به خود یا اختلال ساختگی تحمیل‌شده به دیگری در معرض خطر ابتلا به ناراحتی روانی عمده یا اختلال عملکردی با ایجاد آسیب به خود و دیگران هستند. خانواده، دوستان، رهبران مذهبی، و متخصصان مراقبت‌های بهداشتی نیز اغلب به طور بسیار جدی تحت تأثیر رفتارهای آن‌ها قرار می‌گیرند. به عنوان مثال آن‌ها ممکن است برای مراقبت‌های پزشکی یا حمایت عاطفی از آن‌ها زمان، توجه و منابع خاصی را برای کمک به آن‌ها در بگیرند.

افراد مبتلا به اختلال ساختگی از نوع تحمیل‌شده به دیگری، گاهی اوقات به دروغ ادعای وجود نقص یا ناتوانی تحصیلی در فرزندان خود می‌کنند و به خاطر آن‌ها توجه ویژه‌ای را می‌طلبند، که اغلب باعث ناراحتی قابل توجهی برای متخصصان آموزش می‌شود.

در حالی که برخی از جنبه‌های اختلالات ساختگی ممکن است نشان‌دهنده رفتار مجرمانه باشد (مانند اختلال ساختگی تحمیل‌شده به دیگری، که در آن اعمال والدین نشان‌دهنده سوء‌استفاده و بدرفتاری با کودک است)، چنین رفتار مجرمانه و بیماری روانی متناقض نیستند. علاوه بر این، چنین رفتارهایی، از جمله القای آسیب یا بیماری، با فریب همراه است.

اختلال ساختگی تحمیل‌شده بر خود

در این اختلال فرد، خودش را در معرض بیماری روانی و جسمانی قرار می‌دهد، به خود آسیب می‌زند و از این طریق دیگران را فریب می‌دهد. فریبکاری این بیماران برای نشان دادن بیماری در خود به منظور کسب پاداش‌های آشکار یا به دست آوردن منافع خاصی نیست.

اختلال ساختگی تحمیل‌شده بر دیگری

در این اختلال، که قبلاً اختلال ساختگی نیابتی نامیده می‌شد، فرد نشانه‌های بیماری را در افرادی که تحت تکلف او هستند ایجاد می‌کنند. شناخته‌شده‌ترین افراد مبتلا به اختلال ساختگی تحمیل‌شده بر دیگری، مادری است که تلاش می‌کند فرزند خود را بیمار کند. او ممکن است غذای فاسد به کودک خود بدهد، به او آسیب بزند، داروهای تجویزنشده به او بدهد و او را بیمار کند. سپس کودک خود را به بیمارستان می‌برد تا بستری شود.

قبل از انتشار ویراست پنجم کتاب راهنمای آماری و تشخیصی اختلال‌های روانی، تقسیم‌بندی اختلال ساختگی به صورت دیگری بود. در ویراست چهارم، اختلال ساختگی به انواع زیر تقسیم شده بود:

اختلال ساختگی عمدتاً با نشانه‌های روانی

برخی از بیماران نشانه‌های بیماری‌های روانی مانند افسردگی، توهمات، نشانه‌های تجزیه‌ای، نشانه‌های تبدیلی و رفتارهای عجیب و غریب را تقلید می‌کنند. جعل نشانه‌های روان‌پریشی مانند توهمات حاکی از پیش‌آگهی بد در این بیماران است.

بیماران ممکن است افسرده به نظر برسند و علت افسردگی خود را به دروغ یا به غلط با مرگ اخیر یک دوست یا یکی از بستگان خود نسبت می‌دهند. گاهی فرد ادعا می‌کند که بعد از مرگ همسرش دچار افسردگی شده است درحالیکه هنوز ازدواج نکرده است. آن‌ها مرگ دوست یا بستگان خود را به صورتی توصیف می‌کنند که مرگ خشن و خونینی بوده است.

عده‌ی دیگری از افراد مبتلا به اختلال ساختگی عموماً چندین داروی روان‌گردان را همزمان با هم مصرف می‌کنند تا نشانه‌هایی را در خود ایجاد کنند که شبیه یک اختلال روانی است. گاهی نیز برخی دیگر ادعاد می‌کنند که والدینشان فوت کرده است تا همدردی دیگران را جلب کنند. گاهی نیز هویت فرد دیگری را به خود می‌گیرند و دروغ می‌گویند. آن‌ها به دروغ ماجراجویی‌های شگفت‌انگیزی از خود تعریف می‌کنند و خود را قهرمان نشان می‌دهند. همچنین ممکن است ادعا کنند با افراد مشهور نسبت نزدیکی دارند.

اختلال ساختگی عمدتاً با نشانه‌های جسمانی

این دسته از بیماران که بیماران معتاد به بیمارستان، معتاد به جراحی یا بیمار حرفه‌ای شناخته می‌شوند تعداد زیادی از مبتلایان به اختلال ساختگی را تشکیل می‌دهند.

ویژگی اساسی این دسته از بیماران مبتلا به اختلال ساختگی توانایی آنها در ارائه ماهرانه نشانه‌های جسمانی است به طوریکه حتی مجرب‌ترین متخصصان نیز فریب می‌خورند. این توانایی باعث می‌شود که به راحتی پذیرش بگیرند. به همین دلیل این بیماران، با اکثر بیماری‌هایی که نیاز به بستری شدن دارند آشنا هستند.

وقتی بستری می‌شوند اصرار می‌کنند که باید جراحی شوند. در طول دوره‌ی بستری بودن نیز بسیار پردردسر و پرتوقع هستند. وقتی نتایج آزمایش‌های پزشکی منفی از آب در می‌آید پزشک را به بی‌کفایتی متهم می‌کند، تهدید به شکایت می‌کند و جار و جنجال به راه می‌اندازد. وقتی که متوجه می‌شوند دستشان در حال رو شدن است بلافاصله بیمارستان را ترک می‌کنند و به بیمارستان دیگری می‌روند و اگر در یک شهر تمام بیمارستان‌ها را امتحان کرده باشند به شهر دیگری مسافرت می‌کنند تا از بیمارستان‌های آنجا پذیرش بگیرند.

اختلال ساختگی مختلط (نشانه‌های روانی و نشانه‌های جمسانی توأمان)

در این نوع از اختلال ساختگی، فرد هم نشانه‌های روانی و هم نشانه‌های بیماری‌های جسمانی را به طور همزمان ارائه می‌کند.

چگونه افراد مبتلا به اختلال ساختگی بیماری را جعل می‌کنند؟

از آنجایی که افراد مبتلا به اختلال ساختگی در جعل علائم و بیماری‌ها یا ایجاد صدمات واقعی به خود متخصص می‌شوند، ممکن است برای متخصصان مراقبت‌های بهداشتی و درمانگران سخت باشد که تشخیص دهند آیا بیماری‌هایی که فرد از آن‌ها شکایت دارد واقعی هستند یا نه.

افراد مبتلا به اختلال ساختگی به روش‌های مختلفی علائم یا بیماری ایجاد می‌کنند، مانند:

• بزرگنمایی علائم موجود. حتی زمانی که یک وضعیت پزشکی یا روانشناختی واقعی وجود دارد، ممکن است نشانه‌های خود را اغراق‌آمیز بیان کند تا بیمارتر یا آسیب‌دیده‌تر از آنچه که واقعاً هست به نظر برسد.
• سابقه‌سازی. آنها ممکن است به درمانگران، متخصصان مراقبت‌های بهداشتی یا گروه‌های حمایت‌کننده یک سابقه پزشکی نادرست مانند ادعای ابتلا به سرطان یا ایدز بدهند. یا ممکن است سوابق پزشکی را برای نشان دادن یک بیماری جعل کنند.
• جعل نشانه‌ها. آنها ممکن است علائم جعلی مانند درد معده، تشنج یا غش کردن را ایجاد کنند.
• آسیب به خود. آنها ممکن است خود را بیمار کنند، مثلاً با تزریق باکتری، بنزین یا مدفوع به خود. ممکن است خود را زخمی، بریده یا بسوزانند. آنها ممکن است برای تقلید از بیماری‌ها از داروهایی مانند رقیق‌کننده‌های خون یا داروهای دیابت استفاده کنند. آنها همچنین ممکن است در بهبود زخم، یا عفونت‌ها اختلال ایجاد کنند.
• دستکاری کردن. آنها ممکن است ابزارهای پزشکی را دستکاری کنند تا نتایج را تغییر دهند، مانند گرم کردن دماسنج. یا ممکن است تست‌های آزمایشگاهی را مثلا از طریق آلوده کردن نمونه ادرار خود با خون یا مواد دیگر دستکاری کنند.

شیوع

شیوع اختلال ساختگی به دلیل وجود فریب در این بیماران ناشناخته مانده است. آنچه تلاش‌های تعیین شیوع را پیچیده‌تر می‌کند ناشی از این واقعیت است که متخصصان مراقبت‌های بهداشتی به ندرت تشخیص را ثبت می‌کنند حتی در موارد شناخته‌شده.

بر اساس مطالعه‌ای بر روی بیماران بستری در بیمارستان‌های عمومی در ایالات متحده که برای مشاوره روانپزشکی ارجاع شده‌اند، تخمین زده می‌شود که تقریباً 1٪ بیماران معیارهای اختلال ساختگی را برآورده می‌کنند. به نظر می‌رسد اختلال ساختگی تحمیل‌شده به خود یا دیگری در مراکز مراقبت‌های تخصصی بیشتر از مراکز مراقبت‌های اولیه دیده می‌شود.

شکل‌گیری و روند

روند اختلال ساختگی معمولاً به صورت دوره‌های متناوب است. دوره‌های تکی و دوره‌هایی که به عنوان مداوم و بی‌وقفه مشخص می‌شوند، کمتر رایج هستند. شروع این اختلال، معمولاً در اوایل بزرگسالی، اغلب پس از بستری شدن در بیمارستان به دلیل یک بیماری پزشکی یا یک اختلال روانی است. هنگامی که این اختلال به دیگری تحمیل می‌شود، ممکن است پس از بستری شدن کودک یا سایر افراد وابسته در بیمارستان شروع شود. در افرادی که دوره‌های مکرر جعل علائم و نشانه‌های بیماری و/یا القای آسیب دارند، این الگوی تماس فریبنده پی در پی با پرسنل پزشکی، از جمله بستری شدن در بیمارستان، ممکن است به الگوی مادام‌العمر تبدیل شود.

مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت

در حالی که شیوع اختلال ساختگی مشخص نیست، تجزیه و تحلیل تلفیقی از همه موارد و مطالعات نشان می‌دهد که دو سوم افراد مبتلا به اختلال ساختگی زن و یک سوم مردان هستند.

علت‌شناسی

دلایل روانکاوانه به اندازه‌ی کافی برای اختلال ساختگی مطرح نشده است. اما گزارش‌های موردی حاکی از آن است که بسیاری از این بیماران در دوران کودکی مورد سوءرفتار یا محرومیت قرار گرفته‌اند که باعث شده است به طور مکرر در بیمارستان بستری شوند. در این شرایط اقامت در بیمارستان به نوعی فرار از محیط آسیب‌رسان بوده و به نوعی پناه بردن به پزشکان و پرستاران محسوب شده است.

در خانواده‌های افراد مبتلا به اختلال ساختگی، عموماً پدر و مادر طردکننده بوده‌اند و توانایی برقراری رابطه‌ی صمیمانه نداشته‌اند. از این رو، تقلید یک بیماری واقعی برای بازآفرینی پیوند مطلوب و مثبت رابطه والد-فرزندی به کار گرفته می‌شود. به همین دلیل ممکن است پزشک و کادر درمانی به چشم والدین طردکننده دیده می‌شوند.

شخصیت آزارخواه. بسیاری از افراد مبتلا به اختلال ساختگی که تن به جراحات دردناکی می‌دهند ممکن است شخصیت آزارخواه (مازوخیسم) داشته باشند. در این حالت، درد کشیدن مجازاتی برای گناهان خیالی یا واقعی فرد در گذشته محسوب می‌شود. به عبارت دیگر فرد تلاش می‌کند از طریق درد کشیدن گناهان خود را جبران کند.

در مواردی نیز مشاهده شده است که بیمارانی که یک بیماری روانی را تقلید می‌کنند یکی از بستگان نزدیکشان مبتلا به همان اختلال روانی بوده است و از این طریق بیمار تلاش می‌کند با همانندسازی با بیماری وی، پیوند خود با آن‌ها را تمدید کند.

علاوه بر این، بیماران مبتلا به اختلال ساختگی همانند بیماران مبتلا به اختلال شخصیت مرزی فاقد هویت روشن هستند و خودانگاره‌ی ضعیفی دارند. برخی از آن‌ها نیز دارای شخصیت «انگار که» هستند و هویت افراد اطراف خود را برای خود انتخاب می‌کنند.

عوامل زیستی

کژکاری مغزی نیز نقشی در اختلال ساختگی دارد. برخی مطالعات نشان داده‌اند که اختلال پردازش اطلاعات در ایجاد دروغ‌پردازی‌های خیالی و رفتارهای غیرطبیعی این بیماران نقش دارد.

تشخیص‌های افتراقی

فریب برای اجتناب از مسئولیت قانونی. مراقبانی که صرفاً برای محافظت از خود در برابر مسئولیت در مورد صدمات بدرفتاری در افراد تحت تکفل دروغ می گویند، با اختلال ساختگی تحمیل شده به دیگری تشخیص داده نمی شوند زیرا محافظت از مسئولیت یک پاداش بیرونی است (ملاک C، رفتار فریبنده حتی در غیاب پاداش های بیرونی آشکار مشهود است). چنین مراقبانی که پس از مشاهده، تجزیه و تحلیل سوابق پزشکی و/یا مصاحبه با دیگران، بیشتر از آنچه برای محافظت از خود لازم است، دروغ می گویند، با اختلال ساختگی که به دیگری تحمیل شده است تشخیص داده می شود.

نشانه‌ی جسمی و اختلالات مرتبط. در اختلال نشانه جسمی و نوع مراقبت از اختلال اضطراب بیماری، ممکن است توجه و درمان بیش از حد برای نگرانی‌های پزشکی درک شده وجود داشته باشد، اما هیچ مدرکی مبنی بر ارائه اطلاعات نادرست یا رفتار فریبکارانه فرد وجود ندارد.

تمارض. تمارض با گزارش عمدی علائم برای منافع شخصی (مانند پول، مرخصی از کار) از اختلال ساختگی متمایز می‌شود. در مقابل، تشخیص اختلال ساختگی مستلزم آن است که جعل بیماری به طور کامل توسط پاداش های بیرونی به حساب نیاید. با این حال، اختلال ساختگی و تمارض از یکدیگر جدا نیستند. انگیزه‌ها در هر مورد ممکن است چندگانه و بسته به شرایط و واکنش دیگران متغیر باشد.

اختلال علائم عصبی عملکردی (اختلال تبدیلی). اختلال علائم عصبی عملکردی با علائم عصبی مشخص می شود که با پاتوفیزیولوژی عصبی ناسازگار است. اختلال ساختگی با علائم عصبی با شواهدی از جعل فریبنده علائم از اختلال علائم عصبی عملکردی متمایز می شود.

اختلال شخصیت مرزی. خودآزاری بدنی عمدی در غیاب قصد خودکشی می تواند در ارتباط با سایر اختلالات روانی مانند اختلال شخصیت مرزی نیز رخ دهد. اختلال ساختگی مستلزم آن است که القای آسیب در ارتباط با فریب رخ دهد.

وضعیت پزشکی یا اختلال روانی که با جعل عمدی علائم مرتبط نیست. ارائه علائم و نشانه های بیماری که با یک وضعیت پزشکی قابل شناسایی یا اختلال روانی مطابقت ندارند، احتمال وجود یک اختلال ساختگی را افزایش می دهد. با این حال، تشخیص اختلال ساختگی وجود یک وضعیت پزشکی واقعی یا اختلال روانی را رد نمی‌کند، زیرا بیماری همبود اغلب همراه با اختلال ساختگی در فرد رخ می‌دهد. به عنوان مثال، افرادی که ممکن است سطح قند خون را برای ایجاد علائم دستکاری کنند، ممکن است دیابت نیز داشته باشند.

درمان اختلال ساختگی

مطالعات نشان می‌دهند که تنها درمان مؤثر موجود برای اختلال ساختگی، روان‌درمانی است. بر اساس تحقیقات موجود، دارو به طور قابل توجهی علائم اختلال ساختگی را بهبود نمی‌بخشد. با این حال، بیماران مبتلا به اختلال ساختگی اغلب دارای شرایط روانپزشکی همراه مانند افسردگی هستند. در این بیماران، درمانِ مناسبِ علائم همراه مهم است، زیرا ممکن است به طور غیرمستقیم رفتار ساختگی را بهبود بخشد.

رویکرد اتخاذ شده توسط پزشک در تلاش برای شروع درمان تا حدودی بحث‌برانگیز بوده است. یکی از موانع اصلی برای شروع درمان مناسب، تمایل بیمار است. ضروری است که یک استراتژی که خجالت و اتهام را به حداقل برساند به کار گرفته شود. برخی از کارشناسان توصیه می‌کنند که از یک رویکرد بین‌رشته‌ای استفاده شود. درمانگران می‌توانند شامل پرستاران، روانپزشکان، پزشکان مراقبت‌های اولیه، رواندرمانگران و خانواده‌درمانگران باشند.

اغلب اوقات بیماران مبتلا به اختلال ساختگی رفتار خود را انکار می‌کنند و در صورت مواجهه، از درمان خودداری می‌کنند. برخی از متخصصان رویکردی را برای ایجاد یک رابطه قابل اعتماد با بیمار توصیه می‌کنند. سپس ممکن است راهبردهای درمانی در تلاش برای کاهش رفتار ساختگی به کار گرفته شوند. علاوه بر این، شرایط روانپزشکی همراه نیز ممکن است با موفقیت بهتری درمان شوند.

معمولاً بیماران مبتلا به اختلال ساختگی پیش‌آگهی ضعیفی دارند. در هنگام مواجهه، اکثر بیماران رفتار خود را انکار می‌کنند و تعداد بسیار کمی به درمان رضایت می‌دهند. از بین کسانی که درمان را شروع می‌کنند، اکثر آنها آن را ادامه نمی‌دهند می کنند. با این حال، شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد بیمارانی که به درمان طولانی‌مدت ادامه می‌دهند، نتایج مطلوبی به دست می‌آورند.

بیماران ممکن است شرایط روانپزشکی همراه داشته باشند که معمولاً افسردگی است. بیماران مبتلا به اختلالات خلقی همراه، اضطراب یا مصرف مواد معمولاً پیش‌آگهی بهتری دارند. اختلالات شخصیت، به ویژه اختلال شخصیت مرزی، اغلب با اختلالات ساختگی همراه است و به طور کلی، این بیماران پیش‌آگهی بدی دارند.

منابع

1. Trull, T., J. & Kearney, C., A. (2017). Abnormal Psychology and Life: A Dimensional Approach.

2. Mayo Clinic Staff

3. American Psychiatry Association (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

4. Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry (2014).