راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی

این دومین مقاله، از مجموعه‌‌مقالات راهنمای بالینی درباره‌ی طرحواره‌درمانی است. در این مقالات هدف این است که نحوه‌ی کار با هر یک از طرحواره‌های ناسازگار اولیه و ذهنیت‌ها را به صورت مفصل بیان کنم.

در مقاله‌ی راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی ابتدا به تعریف و نحوه‌ی شکل‌گیری این طرحواره می‌پردازم، سپس به چگونگی ارزیابی آن و درنهایت تکنیک‌های درمانی را به صورت مفصل معرفی خواهم کرد.

راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی به شما دیدگاه کاملی درباره‌ی طرحواره‌ی بی‌اعتمادی می‌دهد و از طریق معرفی تکنیک‌های اثربخش برای کار با آن، شما را در کار با درمانجویان دچار بی‌اعتمادی توانمند می‌کند. بنابراین تا انتهای مقاله کار با طرحواره بی اعتمادی همراه ما باشید. البته این مقاله برای طرحواره‌درمانگران نوشته شده است. در صورتی که درمانگر نیستید می‌توانید به مقاله تعریف و غلبه بر طرحواره بی اعتمادی مراجعه کنید.

راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی

از نظر من، برای اینکه یک درمانگر بتوانند به‌خوبی تکنیک‌های طرحواره‌درمانی را برای تغییر طرحواره‌ بی‌اعتمادی به کار گیرد باید ابتدا به‌خوبی با این طرحواره آشنا باشد. از این رو، در راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی اولین قسمت را به تعریف و آشنایی با طرحواره بی‌اعتمادی اختصاص داده‌ام.

آنچه باید بدانید

طرحواره بی‌اعتمادی یکی از طرحواره‌های ناسازگار اولیه است که در حوزه‌ی بریدگی/طرد قرار دارد. کار با طرحواره‌ی بی‌اعتمادی یکی از چالش‌برانگیزترین تکالیف درمانی پیش روی طرحواره‌درمانگران است. زیرا به‌شدت در برابر شواهد مخالف مقاوم است و حتی آن‌ها را به شیوه‌ای تفسیر می‌کند که درنهایت به ظن و گمان بیشتری ختم می‌شود.

درمانجویانی که طرحواره‌ی بی‌اعتمادی/بدرفتاری دارند باور دارند که دیگران دروغگو هستند و آن‌ها را برای رسیدن به اهداف خود مورد بهره‌کشی قرار می‌دهند.

این درمانجویان معتقدند که دیگران فریبکار هستند و به نحوی از آن‌ها سوءاستفاده می‌کنند و در حالت افراطی و شدید این طرحواره اعتقاد دارند که دیگران تلاش می‌کنند آن‌ها را تحقیر کنند. آن‌ها همیشه به انگیزه‌های دیگران شک دارند. حتی ممکن است باور داشته باشند که دیگران عمداً به آن‌ها آسیب می‌زنند.

درمانجویان دارای طرحواره‌ی بی‌اعتمادی بر این باورند که دیگران فقط به فکر خودشان هستند. از نظر آن‌ها آدم‌ها جز مردم‌آزاری، دروغ‌گویی، نیرنگ و فریب کار دیگری نمی‌کنند.

در نتیجه‌ی این باورهای انعطاف‌ناپذیر، آن‌ها با دیگران صمیمی نمی‌شوند و هرگز افکار و احساسات خود را با دیگران به اشتراک نمی‌گذارند. درواقع صمیمیت، برای آن‌ها، مانند یک میدان مینِ پرخطر است و یک سیم خاردار دور خودشان می‌کشند که مبادا دیگران به آن‌ها نزدیک نشوند.

گاهی اوقات، افرادی که طرحواره‌ی بی‌اعتمادی دارند ممکن است خودشان به یک آدم فریبکار و بدرفتار تبدیل شوند: از آنجایی که دیگران فقط به فکر سوءاستفاده و بدرفتاری هستند، بهترین دفاع می‌تواند حمله کردن باشد. به همین دلیل آن‌ها برای جلوگیری از مورد بدرفتاری قرار گرفتن، خودشان دست به بدرفتاری می‌زنند.

طرحواره‌ی بی‌اعتمادی می‌تواند از این هم شدیدتر باشد و خود را به شکل پارانویا نشان دهد. در این حالت آن‌ها به‌تمام عالم و آدم شک دارند، دیگران را برای اثبات وفاداری‌شان آزمایش می‌کنند و حتی دست به جمع‌آوری شواهد می‌زنند. اما شواهدی که آن‌ها را دلیلی برای اثبات مورد اعتماد نبودن دیگران می‌دانند از نظر سایر افراد، مدارک محکمی نیستند. مثلاً نگاه کردن همسرشان به یک نفر دیگر را مبنی بر خیانت جنسی تفسیر می‌کنند.

“طرحواره‌ی بی‌اعتمادی” به چارچوب یا الگوی ذهنی اشاره دارد که شامل انتظارات گسترده‌ای است مبنی بر اینکه دیگران به گونه‌ای عمل خواهند کرد که مضر، فریبکارانه یا استثمارگرانه است. این الگو معمولاً منجر به پیش‌بینی خیانت، طرد یا آسیب در تعاملات فرد با دیگران می‌شود.

چه باید کرد

اهداف درمان

مهم‌ترین قسمت راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی مشخص کردن اهداف درمانی است. از این مرحله به بعد شما باید اهدافی را که در راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی ذکر می‌کنیم را همیشه مد نظر قرار دهید و در هر اقدامی درمانی تلاش کنید که خودتان را به این اهداف برسانید.

اولین و اصلی‌ترین هدف کار با طرحواره بی اعتمادی این است که درنهایت به این نتیجه برسند که آدم‌ها سر و ته یک کرباس نیستند: برخی از آن‌ها قابل اعتماد نیستند، اما درواقع می‌توان به اکثر انسان‌ها اعتماد کرد.

هدف دیگری که باید هنگام کار با طرحواره بی اعتمادی مد نظر شما باشد ترغیب آن‌ها به قطع رابطه با افراد بدرفتار و کسانی است که از آن‌ها سوءاستفاده می‌کنند. این درمانجویان باید یاد بگیرند که افراد را روی یک پیوستار ببینند. آن‌ها باید رفتار شک کردن را کنار بگذارند، صمیمیت را تجربه کنند و افکار و احساسات خود را با دیگران به اشتراک بگذارند.

تکنیک‌های درمانی

تمامی تکنیک‌هایی را که در راهنمای بالینی کار با طرحواره بی اعتمادی مطرح می‌کنیم از اهمیت بالایی برخوردارند. و شما باید هنگام کار با طرحواره بی اعتمادی روی انجام آن‌ها تسلط داشته باشید.

رابطه‌ی درمانی

همانطور که می‌دانید طرحواره‌ی بی‌اعتمادی در حوزه‌ی بریدگی/طرد قرار دارد که معنایش این است که دلبستگی افرادی که دچار بی‌اعتمادی شده‌اند به‌شدت مختل شده است. وقتی با درمانجویی روبرو هستیم که دلبستگی‌اش ایمن نیست، ما را به سمت اهمیت رابطه‌ی درمانی سوق می‌دهد. از این رو کیفیت رابطه‌ی درمانی مهم‌ترین بخش درمان است.

وقتی درمانجویی در دوران کودکی‌اش متحمل انواع بدرفتاری‌ها و سوءاستفاده‌ها قرار گرفته است جای تعجبی ندارد که از روابط صمیمی از جمله رابطه با درمانگر هراس داشته باشد. در نتیجه شما باید فضایی را آماده کنید و طوری برخورد کنید که او در رابطه با شما جرئت اعتماد کردن را پیدا کند.

هنگام کار با سوءاستفاده‌های دوران کودکی، رابطه درمانی برای موفقیت درمان بسیار حیاتی است. در هسته‌ی تجربه‌ی سوءاستفاده در دوران کودکی، احساسات ترس، بی‌پناهی و انزوا وجود دارد. ایده‌آل این است که درمانگر پادزهر این احساسات را به بیمار ارائه دهد. در هسته‌ی تجربه‌ی درمان، احساسات امنیت، قدرت‌بخشی و ارتباط مجدد قرار دارد.

برای بیمارانی که در دوران کودکی مورد سوءاستفاده قرار گرفته‌اند، درمانگر باید برای ایجاد امنیت عاطفی کار کند. هدف این است که مکانی امن برای بیماران فراهم شود تا داستان سوءاستفاده‌ی خود را بگویند.

بیشتر بازماندگان سوءاستفاده در مورد گفتن داستان خود به شدت دوسوگرا هستند. بخشی از بیمار می‌خواهد درباره‌ی آنچه که اتفاق افتاده صحبت کند، در حالی که بخش دیگری می‌خواهد آن را پنهان کند. بسیاری از این بیماران بین این دو حالت نوسان می‌کنند—همانطور که بین احساس درماندگی و بی‌حسی نوسان می‌کنند (که ویژگی رایج اختلال استرس پس از سانحه است). امیدواریم که تا پایان درمان، بیشتر اسرار آسیب‌زای بیماران کشف، مورد بحث و درک شده باشد. (درمانگر در طول این فرآیند مراقب است تا از یادآوری یا فشار غیرمستقیم برای به یادآوری خاطرات سوءاستفاده که ممکن است هرگز رخ نداده باشد، اجتناب کند).

در رابطه درمانی، درمانگر سعی می‌کند تا حد ممکن با بیمار صادق و واقعی باشد. او به طور منظم در مورد مشکلات مرتبط با اعتماد کردن سؤال می‌کند و احساسات منفی بیمار نسبت به خود را بررسی می‌کند.

درمانگر به‌آرامی پیش می‌رود و تکنیک‌های تجربه‌ای را به تأخیر می‌اندازد تا اعتماد کافی ایجاد کند. توانمندسازی بیمار از اصول اصلی درمان این طرح‌واره است. درمانگر هدف دارد که حس قوی، فعال و توانمندی را که توسط سوءاستفاده از بین رفته است، به بیمار بازگرداند. درمانگر استقلال را تشویق می‌کند و به بیمار میزان زیادی از کنترل بر روند درمان می‌دهد.

تجربه‌ی سوءاستفاده ارتباط بین فرد و دیگر انسان‌ها را قطع می‌کند. فرد از دنیای روابط انسانی معمولی جدا می‌شود و به کابوس‌های مختلفی پرتاب می‌شود. در طول سوءاستفاده، قربانی احساس می‌کند که به طور کامل تنهاست و پس از آن، از دیگران جدا و بیگانه می‌شود. دنیای واقعی روابط کنونی مبهم و غیرواقعی به نظر می‌رسد، در حالی که خاطرات رابطه با سوءاستفاده‌گر واضح و روشن است. درمانگر به عنوان واسطه‌ای بین بازمانده‌ی سوءاستفاده و بقیه‌ی بشریت عمل می‌کند: او به عنوان وسیله‌ای است که از طریق آن بیمار دوباره به دنیای معمولی متصل می‌شود. با اتصال به درمانگر، بیمار به طور نمادین به بقیه‌ی بشریت متصل می‌شود.

هنگامی که بیمار داستان خود را می‌گوید، درمانگر با حضوری قوی و بدون قضاوت به حرف‌های او گوش می‌دهد. درمانگر آماده است تا بار عاطفی تروما را، هر چه که باشد، به اشتراک بگذارد. گاهی اوقات درمانگر باید شاهد آسیب‌پذیری و تجزیه بیمار تحت شرایط شدید باشد. علاوه بر این، بیشتر بازماندگان سوءاستفاده با مسائل اخلاقی دست و پنجه نرم می‌کنند. آن‌ها با احساسات شرم و گناه درباره آنچه که در طول سوءاستفاده انجام داده‌اند و احساس کرده‌اند، مورد تعقیب هستند. آنها می‌خواهند مسئولیت خود را برای آنچه که برایشان رخ داده، درک کنند و به قضاوت اخلاقی عادلانه‌ای درباره‌ی رفتار خود برسند. نقش درمانگر ارائه‌ی پاسخ‌ها نیست، بلکه فراهم کردن مکانی امن برای بیماران است تا پاسخ‌های خود را بیابند.

از طریق «بازوالدینی حدومرزدار»، درمانگر به دنبال ارتباط شخصی با بیمار است. به جای اینکه به عنوان یک کارشناس عمل کند، درمانگر فردی واقعی است که به بیمار اهمیت می‌دهد و بیمار می‌تواند به او اعتماد کند. اینکه درمانگر برای برقراری پیوند عاطفی نزدیک با بیمار تلاش می‌کند به این معنا نیست که درمانگر از حدود رابطه درمانگر-بیمار فراتر می‌رود. بلکه، در درون رابطه، مکانی امن برای هر دو طرف، فراهم می‌کند تا کار درمان انجام شود. ماندن در این حدود برای درمانگران هنگام کار با بازماندگان سوءاستفاده ضروری است، زیرا کار می‌تواند به طور عاطفی طاقت‌فرسا باشد. درمان بازماندگان سوءاستفاده یعنی مواجهه با حقایق تاریک درباره آسیب‌پذیری انسانی در جهان و پتانسیل انسان برای شر.

درمان بازماندگان تروما می‌تواند به خودی خود آسیب‌زا باشد. گاهی اوقات درمانگران حتی ممکن است احساسات مشابهی از ترس، خشم، و اندوه را که بیمار تجربه می‌کند، تجربه کنند. درمانگران ممکن است دچار علائم استرس پس از تروما مانند افکار مزاحم، کابوس‌ها یا فلاش‌بک‌ها شوند (پرلمان و مک‌آیان، ۱۹۹۵).

درمانگران ممکن است به احساسات بی‌پناهی و ناامیدی بیماران دچار شوند. درمانگری که گرفتار این علائم و احساسات شده باشد ممکن است وسوسه شود که از حدود رابطه‌ی درمانگر-بیمار فراتر رود و به “نجات‌دهنده‌ی” بیمار تبدیل شود.

با این حال، این یک اشتباه خواهد بود: با فراتر رفتن از حدود رابطه‌ی حرفه‌ای، درمانگر به بیمار این احساس را منتقل می‌کند که او بی‌پناه است و با خطر فرسودگی و نارضایتی مواجه می‌شود.

در موارد شدید، کار با طرحواره با بی اعتمادی ممکن است مدت زمان زیادی طول بکشد تا بیماران دارای طرح‌واره بی‌اعتمادی/بدرفتاری به درمانگر اعتماد کنند که او به آن‌ها آسیب نمی‌زند، فریب نمی‌دهد، تحقیر نمی‌کند، سوءاستفاده نمی‌کند یا دروغ نمی‌گوید.

مقدار زیادی از زمان درمان به کمک به بیماران برای مشاهده‌ی تمام راه‌هایی که آن‌ها نیت‌های درمانگر را اشتباه می‌فهمند، نگه‌داشتن حقایق مهم به صورت مخفی، و اجتناب از آسیب‌پذیری اختصاص داده می‌شود. هدف این است که بیماران درمانگر را به عنوان کسی که می‌توانند به او اعتماد کنند درونی کنند—شاید اولین فرد نزدیک در زندگی‌شان که هم خوب و هم قوی است.

تکنیک‌های شناختی کار با طرحواره بی اعتمادی

تکنیک‌های شناختی در طرحواره‌درمانی به این منظور به کار برده می‌شوند که درمانجو صحت و سقم طرحواره‌ها و باورهای غیرمنطقی‌اش را زیر سؤال ببرد و درک کند که برای تفسیر رویدادها و شواهدی که جمع‌آوری کرده‌اند روش‌های دیگری نیز وجود دارد.

از نظر شناختی، درمانگر به کاهش بیش‌ازحد توجه بیماران به سوءاستفاده کمک می‌کند. بیماران یاد می‌گیرند که دامنه‌ای از قابل اعتماد بودن را شناسایی کنند. علاوه بر این، بیماران بر تغییر دیدگاه بسیار رایج خود به عنوان فردی بی‌ارزش و مقصر دانستن خود برای سوءاستفاده (ترکیب طرح‌واره‌های بی‌اعتمادی/بدرفتاری و نقص/شرم) کار می‌کنند. آنها از توجیه سوءاستفاده‌گر دست می‌کشند و تقصیر را به گردن کسی که آن را انجام داده است می‌اندازند.

تکنیک‌های تجربه‌ای کار با طرحواره بی اعتمادی

از نظر تجربی، بیماران خاطرات سوءاستفاده‌ی دوران کودکی را از طریق تصویرسازی ذهنی، دوباره تجربه می‌کنند. چون این فرآیند معمولاً آزاردهنده است، بیماران نیاز به آمادگی و زمان زیادی قبل از انجام آن دارند. درمانگر تا زمانی که بیمار آماده شود صبر می‌کند.

ابراز خشم در تکنیک‌های تجربه‌ای از اهمیت بسیار بالایی برخوردار است. به‌ویژه برای بیماران مهم است که خشم خود را نسبت به افرادی که در دوران کودکی به آنها آسیب رسانده‌اند، ابراز کنند، به جای اینکه این خشم را به طور مداوم به سمت افرادی که در زندگی کنونی آنها هستند یا به سمت خودشان هدایت کنند.

در کار با طرحواره بی اعتمادی و تصویرسازی ذهنی سوءاستفاده‌های دوران کودکی، بیماران تمام احساسات سرکوب‌شده در آن زمان را ابراز می‌کنند. درمانگر به تصاویر ذهنی وارد می‌شود تا در برابر سوءاستفاده‌گر بایستد و از کودک آسیب‌دیده محافظت کند و او تسلی دهد.

این کار کمک می‌کند تا بیمار، درمانگر را به عنوان یک مراقب قابل اعتماد و مؤثر درونی‌سازی کند. در نهایت، بیمار به عنوان یک بزرگسال سالم وارد تجسم می‌شود و همان کارها را انجام می‌دهد، یعنی در برابر مرتکب می‌ایستد و از کودک محافظت و تسلی می‌دهد.

بیماران همچنین در تصویرسازی به دنبال یک مکان امن، دور از سوءاستفاده‌گر، می‌گردند. این می‌تواند تصویری از گذشته‌ی بیمار باشد، یا تصویری که درمانگر و بیمار به طور مشترک می‌سازند، شاید از یک صحنه‌ی طبیعی زیبا یا نورها و رنگ‌های آرامش‌بخش.

در نهایت، بیماران خود را در حال باز بودن و صادق بودن با دیگران قابل اعتماد تجسم می‌کنند. هدف درمان در کار با طرحواره بی اعتمادی در ابتدا کمک به بیماران است که بین ابراز خشم به افرادی که در گذشته از او سوءاستفاده کرده‌اند و افرادی که در حال حاضر با او کاری نکرده‌اند تمایز ایجاد کنند.

تکنیک‌های رفتاری و الگوشکنی رفتاری

در کار با طرحواره بی اعتمادی از نظر رفتاری، بیماران به تدریج یاد می‌گیرند که به افراد صادق اعتماد کنند. آنها سطح صمیمیت خود را با افراد مهم زندگی‌شان افزایش می‌دهند. وقتی مناسب باشد، آنها اسرار و خاطرات سوءاستفاده‌ شدن‌های خود را با شریک زندگی یا دوستان نزدیک خود به اشتراک می‌گذارند.

آن‌ها ممکن است پیوستن به گروه‌های حمایتی برای بازماندگان سوءاستفاده را در نظر بگیرند. آن‌ها افراد غیر سوءاستفاده‌گر را انتخاب می‌کنند. بیماران از بدرفتاری با دیگران دست می‌کشند و با افراد سوءاستفاده‌گر مرزهای مشخصی تعیین می‌کنند.

وقتی که دیگران اشتباه می‌کنند آن‌ها کمتر مجازات‌کننده می‌شوند. به جای اجتناب از روابط و تنها ماندن، یا اجتناب از تعاملات صمیمی و حفظ فاصله عاطفی از مردم، آن‌ها اجازه می‌دهند که مردم به آن‌ها نزدیک و صمیمی شوند. آن‌ها از جمع‌آوری و نگهداری شواهد کارهایی که دیگران برای آسیب زدن به آن‌ها انجام داده‌اند، دست می‌کشند. آن‌ها به طور مداوم دیگران را در روابط آزمایش نمی‌کنند تا ببینند آیا قابل اعتماد هستند یا خیر. آن‌ها از سوءاستفاده از دیگران دست می‌کشند و این باعث می‌شود که دیگران نیز به همین ترتیب رفتار کنند.

در کار با طرحواره بی اعتمادی روابط صمیمی بیمار یکی از محورهای مهم در درمان است. او یاد می‌گیرد که به دیگران بیشتر اعتماد کند و با افراد مهم، مانند روابط عاشقانه، دوستان و همکاران (با فرض اینکه شخص دیگر قابل اعتماد باشد)، به طور مناسب‌تر رفتار کند. بیماران انتخاب‌گرتر می‌شوند، هم در انتخاب افرادی که به زندگی‌شان راه می‌دهند و هم در انتخاب کسانی که به آن‌ها اعتماد می‌کنند. آوردن شریک زندگی به درمان نیز معمولاً مفید است، تا درمانگر بتواند به بیمار نمونه‌هایی از نحوه‌ی درک نادرست رفتارهای شریک زندگی را ارائه دهد.

برخی بیماران دارای این طرح‌واره به قدری سوءاستفاده‌گر شده‌اند که به طور جدی به دیگران آسیب می‌زنند. این بیماران به مدل اخلاقی درمانگر نیاز دارند و در کار با طرحواره بی اعتمادی باید محدودیت‌های واقع‌بینانه را در نظر بگیرند. متوقف کردن بدرفتاری بیماران با دیگران هدف رفتاری مهمی است.

مشکلات کار با طرحواره بی اعتمادی

در این قسمت به مشکلات کار با طرحواره بی اعتمادی می‌پردازیم. اگر طرح‌واره‌ی بی‌اعتمادی/بدرفتاری از تروماهای زودهنگام دوران کودکی  ناشی شده باشد، معمولاً درمان آن زمان زیادی می‌برد. گاهی اوقات، آسیب به قدری شدید است که بیمار هرگز نمی‌تواند به‌اندازه‌ی کافی به درمانگر اعتماد کند تا تغییر کند.

هر چه درمانگر انجام دهد، بیمار رفتار او را به گونه‌ای تفسیر می‌کند که به نظر می‌رسد بدخواهانه یا نشان‌دهنده‌ی یک انگیزه‌ی منفی پنهان است. زمانی که بیمار دارای رفتارهای جبرانی قوی است، درمان این طرح‌واره می‌تواند بسیار دشوار باشد.

گاهی اوقات، هنگام کار با طرحواره بی اعتمادی متوجه می‌شوید که برخی بیماران ممکن است نخواهند درمانگر یادداشت بردارد، ممکن است از پر کردن فرم‌ها امتناع کنند، یا ممکن است اطلاعات مهمی را به دلیل ترس از اینکه به نوعی علیه‌ی آن‌ها استفاده شود، مخفی کنند. ما معتقدیم که درمانگر باید تا حد امکان این درخواست‌ها را برآورده کند، اما همچنین باید به بیماران نشان دهد که این رفتارها نمونه‌هایی از استمرار و بقای طرحواره هستند.