رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت: ISTDP

رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) مدلی از روان‌درمانی است که به بررسی علت‌های رنج و اختلالات روانی می‌پردازد و به‌طور خاص بر نقش احساسات، اضطراب و دفاع‌ها تمرکز می‌کند.

مفاهیم کلیدی در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)

1. احساسات و اضطراب
2. دفاع‌ها
3. تکنیک‌ها و مراحل درمان

در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، با کمک به بیماران در شناسایی و کنار گذاشتن دفاع‌های خود، آن‌ها قادر خواهند بود که به عمق احساسات خود دست یابند، ارتباطات سالم‌تری برقرار کنند، و به اقدامات سازگارانه دست یابند.

رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)

چه چیزی باعث رنج می‌شود؟ از زمان بودا، صدها پاسخ برای این سوال ارائه و حداقل بیش از چهارصد روش درمانی برای کاهش رنج‌ها معرفی شده است! هر یک از این درمان‌ها، چه با در نظر گرفتن باورهای غیرمنطقی، رفتارهای ناکارآمد، تعارض‌های ناهشیار، اضطراب تنظیم‌نشده، و غیره، بخشی از «معمای» انسانی را توضیح می‌دهند. اما مانند داستان مردان نابینا و فیل، نباید یک بخش از معما را با تصویر کلی اشتباه بگیریم.

به همین دلیل، امروزه بسیاری از پژوهشگران در حال توسعه‌ی مدل‌های پیچیده‌تر و یکپارچه‌تر روان‌درمانی هستند که به نقش ابعاد مختلفی همچون رشد، تعارض‌های ناهوشیار، باورها، رفتار و بدن توجه می‌کنند. یکی از این مدل‌ها رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) است که دیدگاه‌های نظری مختلف را در یک نظریه یکپارچه درباره‌ی ذهن ادغام می‌کند و این نظریه به تکنیک‌هایی تبدیل شده که اثربخشی آن‌ها در بیش از شصت مطالعه‌ی پژوهشی به تأیید رسیده است.

تعارض با دیگران در طی زندگی، یک امر اجتناب‌ناپذیر است. وقتی دچار این تعارض‌ها می‌شویم، احساساتی را تجربه می‌کنیم. این احساسات، که توسط تکامل به ما داده شده‌اند، به ما می‌گویند چه می‌خواهیم و ما را برای عمل بر اساس خواسته‌هایمان برمی‌انگیزانند.

با این حال، اکثر بیماران به دلیل این‌که نمی‌توانند احساسات خود را به عمل مؤثر تبدیل کنند، به درمان مراجعه می‌کنند. در عوض، آن‌ها دچار اضطراب می‌شوند و از دفاع‌ها استفاده می‌کنند. این مکانیزم‌ها مشکلات و علائم اختلال‌های روانی را ایجاد می‌کنند که بیماران از آن‌ها رنج می‌برند.

تا اینجا، به نظر ساده می‌آید. اما رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) هر یک از این اصطلاحات—احساس، اضطراب و دفاع—را بر اساس پژوهش‌های اخیر در حوزه‌های آسیب‌شناسی روانی، زیست‌فیزیولوژی و علوم اعصاب به طور متفاوتی تعریف می‌کند. این یافته‌های جدید به تکنیک‌ها و رویکردهایی منجر شده است که اغلب تغییرات سریع‌تر و مؤثرتری را به ارمغان می‌آورند.

دانشمندان علوم اعصاب مانند آنتونیو داماسیو (Antonio Damasio) نشان داده‌اند که احساس تنها بخشی از یک سیستم هیجانی غیر-هشیار است که ما با حیوانات در آن مشترک هستیم. این درک جدید به طور بنیادی نحوه‌ی تفکر ما در مورد احساسات، اینکه چرا آن‌ها ناهشیار هستند و چرا درمانگران باید روی آن‌ها کار کنند را تغییر می‌دهد.

محققان زیست‌فیزیولوژی و دانشمندان علوم اعصاب همچنین درک ما از اضطراب را به طور کامل تغییر داده‌اند. اما رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) این یافته‌ها را یکپارچه می‌کند و به مجموعه‌ای جدید و پیچیده از تکنیک‌ها برای درمان اختلالات اضطرابی و علائم جسمانی ناشی از آن‌ها دست یافته است.

علاوه بر این‌ها، رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) یافته‌های علوم اعصاب، زیست‌فیزیولوژی و روان‌تحلیل‌گری را یکپارچه می‌کند که نحوه‌ی تفکر ما درباره‌ی دفاع‌ها و روش‌های کار کردن با آن‌ها را تغییر داده است. وقتی متوجه می‌شویم که دفاع‌ها و ویژگی‌های شخصیتی نوعی از حافظه ضمنی هستند که در حافظه آشکار کلامی (verbal declarative memory) ذخیره نشده‌اند، باید از تکنیک‌های صرفاً شناختی به مجموعه‌ای یکپارچه از تکنیک‌ها برای کار با دفاع‌ها به طور تجربی در اینجا و اکنون در درمان تغییر جهت بدهیم.

این یکپارچگی نظریه‌ها و تکنیک‌ها به رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) درک منحصر به فردی از فرآیندهای ناخودآگاه متعدد در درمان می‌دهد. دیگر نمی‌توانیم فقط به “ناخودآگاه سرکوب‌شده” فکر کنیم. در واقع، این تنها بخش کوچکی از طیف وسیع فرآیندهای ناخودآگاه در مغز است.

بیشتر پردازش‌های ناخودآگاه ما هرگز به صورت حافظه آشکار کلامی رمزگذاری نشده‌اند و هرگز سرکوب نشده‌اند. برای مثال، اضطراب و دفاع‌ها معمولاً ناخودآگاه هستند، اما بخشی از ناخودآگاه سرکوب‌شده نیستند که بتوان از طریق تفسیرهای کلامی به آن‌ها دسترسی پیدا کرد. به همین دلیل، درمانگران رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) از تعدادی تکنیک‌های غیرتفسیری برای کار با فرآیندهای ناخودآگاه استفاده می‌کنند که در حافظه حرکتی، ضمنی و رویه‌ای رمزگذاری شده‌اند.

علاوه بر این رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) همچنین مدل یکپارچه‌ای برای فکر کردن به توجه توسعه داده است. از زمانی که فروید اهمیت «خود مشاهده‌گر (observing ego)» را در سال ۱۹۲۳ شناسایی کرد، همه درمانگران اهمیت توجه به فرآیند تغییر را درک کرده‌اند.

حالا علوم اعصاب (داماسیو ۱۹۹۹) نشان می‌دهد که توانایی ما در توجه به تجربه‌ی بدنی احساسات، پیش‌نیاز هشیاری اساسی است. ما باید قادر باشیم لحظه‌به‌لحظه به تجربه‌ی بدنی خود توجه کنیم تا توانایی تنظیم خود را توسعه دهیم (شور، استرن). و این ظرفیت برای ذهن‌آگاهی—توجه لحظه‌به‌لحظه به احساسات، اضطراب و دفاع—مهارتی اصلی است که رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) در بیماران پرورش می‌دهد.

تنها از طریق این نوع ذهن‌آگاهی است که بیمار می‌تواند ببیند چه چیزی اضطراب او را تحریک می‌کند و چه دفاع‌هایی علائم و مشکلات او را ایجاد می‌کنند. فقط با این درک است که بیمار می‌تواند بفهمد در هر لحظه از درمان باید با چه چیزی مواجه شود و روی چه موضوعی کار کند.

باورهای غیرمنطقی و افکار تحریف‌شده در درمان شناختی، رفتارهای ناکارآمد در درمان رفتاری، مکانیزم‌های دفاعی در نظریه‌ی روان‌تحلیل‌گری، و اجتناب از لحظه (بودائیسم) در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) به عنوان دفاع در نظر گرفته می‌شوند. چرا؟ زیرا آن‌ها توجه ما را از زندگی درونی‌مان در لحظه‌ی‌ حال منحرف می‌کنند. رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) با بودائیسم در یافته مشترک خود هم‌راستا است که دفاع‌ها باعث رنج می‌شوند چون همیشه به عنوان مقاومتی در برابر مواجهه با واقعیت عاطفی در لحظه‌ی حال عمل می‌کنند.

مانند بودائیسم، رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) معتقد است که درد در زندگی اجتناب‌ناپذیر است. هر بار که عاشق می‌شویم، چه از طریق به ناچار با ناامیدی و یا مرگ، روبرو خواهیم شد. درد چیزی است که باید تحمل کنیم؛ نمی‌توان آن را از بین برد، بلکه باید آن را احساس کنیم. اما رنج، که ناشی از دفاع‌های ماست، چیزی است که می‌توانیم در درمان بر آن غلبه کنیم.

رابطه‌ی بین رنج و آنچه در درمان انجام می‌دهیم

بیماران به درمان می‌آیند چون از نشانه‌های اختلالات و مشکلاتی رنج می‌برند. برای پایان دادن به این رنج، باید بفهمیم چه چیزی باعث آن می‌شود. بنابراین از بیمار می‌پرسیم که برای چه مشکلاتی به کمک ما نیاز دارد. سپس به بررسی یک موقعیت خاص که در آن مشکلش بروز می‌کند، می‌پردازیم. از طریق این بررسی، متوجه می‌شویم که بیمار به دلیل اضطراب از چه احساسی اجتناب می‌کند و چه دفاعی باعث رنج او می‌شود. اکنون می‌توانیم به بیمار کمک کنیم تا بداند چه کارهایی باید در درمان انجام دهد:

1. شناسایی و مقابله با دفاع‌هایی که مشکلات و علائم را ایجاد می‌کنند؛
2. مواجهه با آنچه او را مضطرب می‌کند به جای اجتناب از آن؛ و
3. تجربه‌ی احساسات قبلاً اجتناب‌شده

اگر بیمار بتواند با احساسات خود مواجه شود و آن‌ها را احساس کند، دیگر نیازی به رنج کشیدن از اضطراب و علائم نخواهد داشت. او می‌تواند احساسات خود را به عمل سازنده تبدیل کند به جای اینکه از دفاع‌های ناکارآمد استفاده کند.

اما ممکن است بپرسید، «آیا دفاع‌ها برای ما مفید نیستند؟» درست است. برخی از آن‌ها می‌توانند سازگار باشند. اما بیماران به ما مراجعه می‌کنند زیرا از دفاع‌های ناکارآمدی استفاده می‌کنند که باعث رنج آن‌ها شده است. دفاع‌ها مشکلات و علائمی را ایجاد می‌کنند که بیماران برای آن‌ها به ما مراجعه کرده‌اند.

اگر دفاع‌ها مضر هستند، چرا از آن‌ها استفاده می‌کنیم؟

اکثر بیماران در روابط گذشته‌ی خود آسیب دیده‌اند. اما درمان دعوت به یک رابطه‌ی نزدیک است. دعوت ما، احساس، اضطراب و دفاع‌هایی را در بیمار برمی‌انگیزد. در مطالعات ما از نوارهای ویدئویی جلسات، متوجه شدیم که بیماران ممکن است در هر دقیقه از پنج دفاع استفاده کنند! و با داشتن سیصد دفاع در هر ساعت از روز، تعجب‌آور نیست که بیماران از علائم و مشکلاتی که این دفاع‌ها ایجاد کرده‌اند رنج ببرند.

پس، چگونه در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) به بیمار کمک می‌کنیم؟ هر مداخله، رابطه‌ای امن و خودمختارتری را با بیمار ایجاد می‌کند. در ثانیه بعد، بیمار احساساتی را تجربه می‌کند. لحظه‌ای بعد، بیمار در بدنش دچار اضطراب می‌شود. و در یک ثانیه‌ی بعد، بیمار از یک دفاع استفاده می‌کند. هر بار که بیمار از یک دفاع استفاده کند، علامت یا مشکل ارائه‌شده‌ی او افزایش خواهد یافت.

اما این مایه‌ی امیدواری است. اگر بتوانیم هر دفاعی که به بیمار آسیب می‌زند را قطع کنیم و به بیمار کمک کنیم تا آن‌ها را شناسایی کرده و علیه‌شان بایستد، علائم او کاهش پیدا می‌کند و حتی ناپدید خواهند شد. بنابراین درمانگر باید به طور سیستماتیک هر دفاعی را شناسایی کند، به بیمار کمک کند تا آن را ببیند، ببیند که چه هزینه‌ای دارد و علیه آن بایستد تا بتواند با آنچه که از آن اجتناب کرده، مواجه شود.

اما ممکن است بپرسید، «آیا شما حرف‌های بیمار را قطع نمی‌کنید؟ جریان تداعی آزاد را چطور؟». ما هرگز جریان گفتگوی بیمار را قطع نمی‌کنیم. ما جلوی هر دفاعی که به بیمار آسیب می‌زند را می‌گیریم. تا زمانی که بیماران آزادانه درباره احساساتشان صحبت کنند، ما با دقت گوش می‌دهیم. اما وقتی بیماران از دفاع‌ها برای اجتناب از احساسات استفاده می‌کنند، ما این دفاع‌ها را قطع می‌کنیم تا آن‌ها بتوانند احساسات خود را تجربه کنند. درمانگر رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) به طور فعال با هر دفاعی که مانع از ارتباط عمیق‌تر بیمار با خود و باعث رنج او می‌شود، مقابله می‌کند.

در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، جلوگیری از بروز دفاع‌ها به عنوان عملی از دلسوزی نسبت به بیمار دیده می‌شود. پذیرش دفاع‌ها در جلسه، همکاری با آسیب‌هاست. یک روز، یکی از بیمارانم برای جلسه‌اش حاضر نشد. من فکر کردم شاید او در راهرو باشد. به آنجا رفتم و درست همان‌طور که انتظار داشتم، او را دیدم که روی زمین نشسته و با یک چاقوی تیز، مچ دستش را می‌برید و به خون قطره‌قطره‌ای که روی یک دسته دستمال روی زمین می‌ریخت، نگاه می‌کرد. من فقط به دفاع او—برش مچ دستش—نگاه نکردم. من چاقو را از او گرفتم.

هر بار که فرد به خودش حمله می‌کند، خودش را نادیده می‌گیرد یا از خودش غفلت می‌کند، به روح خود ضربه می‌زند. و اگر جلوی این دفاع‌ها گرفته نشود، ممکن است بیمار به تدریج و در اثر این آسیب‌های پی‌در‌پی از بین برود.

مثلث تعارض

چطور می‌توانیم به بیماران کمک کنیم تا دفاع‌های خود را ببینند، علیه آن‌ها اقدام کنند و با احساساتی که همیشه از آن‌ها اجتناب کرده‌اند، مواجه شوند؟ مردی که این روش را توسعه داد، دکتر حبیب داوانلو، متوجه نکته‌ی بسیار مهمی شد؛ هر اظهار نظر بیمار بیان‌گر یکی از این سه عنصر است: احساس، اضطراب، یا دفاع.

اگر بدانید چه‌چیزی در حال وقوع است، خواهید فهمید که چه باید کرد. اگر بیمار احساس خود را بیان کند، ما او را به ادامه دادن احساس تشویق می‌کنیم. اگر بیمار بسیار مضطرب است، به او کمک می‌کنیم تا اضطراب خود را تنظیم کند و سپس به بررسی احساس بپردازد. اگر بیمار از دفاع استفاده کند، به او کمک می‌کنیم تا دفاع خود را شناسایی کرده و علیه آن اقدام کند و سپس به بررسی احساس بپردازد.

پس از هر اظهارنظر بیمار، درمانگر می‌پرسد: آیا این احساس، اضطراب ، یا دفاع (عناصر تشکیل‌دهنده مثلث تعارض) است؟ زمانی که این موضوع مشخص شود، درمانگر می‌داند که چگونه باید پیش برود. اگر احساس است، به بیمار کمک می‌کنیم تا تمرکز را بر روی احساس حفظ کند. اگر این‌طور نیست، به بیمار کمک می‌کنیم تا «انحراف» به سمت اضطراب و دفاع را که تازه اتفاق افتاده است، شناسایی کند تا بتواند به تمرکز بر روی احساس بازگردد.

احساسات

مغز ما به‌صورت غیرهشیار به طور مداوم محیط را ارزیابی می‌کند. در واقع، اگر یک پستاندار محیط را به‌طور مداوم ارزیابی نکند، ممکن است خودش به غذا تبدیل شود! پس از ارزیابی محیط، مغز به‌طور ناخودآگاه بدن را فعال می‌کند. این فعال‌سازی ناخودآگاه بدن همان‌چیزی است که هیجان نامیده می‌شود.

هیجانات رفتار حیوانات را سازماندهی می‌کنند. سگی که خوشحال است به سمت شما می‌دود و صورت شما را لیس می‌زند. سگی که ترسیده است به شما پارس کرده و حمله می‌کند. به همین شیوه، هیجانات، رفتار ما انسان‌ها را نیز سازماندهی می‌کنند. اما ما چیزی داریم که حیوانات ندارند: آگاهی از این فعال‌سازی بدنی هیجانات. این آگاهی از فعال‌سازی بدنی، را احساس می‌نامیم (داماسيو، 1999).

حیوانات فقط احساسات خود را تجربه و به آن‌ها توجه می‌کنند. پس چرا احساسات در انسان‌ها منبع ایجاد تعارض می‌شوند؟ هیجانات راه اصلی ارتباط نوزادان با مراقبینشان در دو سال اول زندگی هستند. بقای نوزادان به امنیت پیوند مراقبشان با آن‌ها بستگی دارد. بنابراین، اگر احساسات کودک در مراقبین اضطراب یا خشم ایجاد کند، مغز کودک این را به‌عنوان تهدیدی برای بقا می‌داند. در پاسخ، نوزادان و کودکان از دفاع‌ها برای پنهان کردن احساساتشان استفاده می‌کنند تا پیوندشان با مراقبین را حفظ کنند.

در ابتدا، دفاع‌ها یک مکانیزم انطباقی برای حفظ رابطه هستند. اما به مرور به مکانیزم‌های عادت‌گونه‌ای تبدیل می‌شوند که به‌طور خودکار هر بار که احساساتی در هر رابطه‌ای بروز می‌کند، فعال می‌شوند. دفاع‌هایی که در روابط گذشته، انطباقی بودند، در روابط فعلی ناسازگار می‌شوند.

آن‌ها در گذشته مشکلی را حل کرده‌اند، اما مشکلات امروز را نیز ایجاد می‌کنند. بنابراین، ما باید به بیماران کمک کنیم تا علیه این دفاع‌های عادت‌گونه و خودکار که از دوران نوزادی آغاز شده و در طول کودکی توسعه یافته‌اند، عمل کنند تا بتوانند با احساسات خود مواجه شوند. به این ترتیب، آن‌ها می‌توانند آزادی برای احساس کردن، نزدیکی با دیگران و هدایت احساسات خود به سمت اقدامات سازگار و سالم را به دست آورند. به همین دلیل در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) بر روی احساسات تمرکز می‌کنیم.

احساسات اولیه شامل خشم، غم، ترس، شادی و تعجب هستند. اما برای «ارتباط» با احساساتتان و «احساس» آن‌ها در بدن، به سه عنصر نیاز دارید:

1. برچسب شناختی: «من غمگین هستم.»
2. آگاهی از تحریک فیزیولوژیکی: سنگینی در سینه و اشک‌ها.
3. برانگیختگی حرکتی: گریه کردن.

بیایید به احساس دیگری نگاه کنیم.

1. برچسب شناختی: «من عصبانی هستم.»
2. آگاهی از تحریک فیزیولوژیکی: حس گرما که از ناحیه دیافراگم بالا می‌رود.
3. برانگیختگی حرکتی: دستانی که مشت شده و بازوهایی که بالا می‌روند.

وقتی بیماران می‌توانند این سه عنصر را تجربه کنند، به احساسات خود به‌طور کامل دسترسی دارند. با این حال، بیشتر بیماران به‌طور کامل به احساسات خود دسترسی ندارند زیرا دفاع‌ها مانع می‌شوند. برای کمک به بیماران در شناسایی آنچه احساس می‌کنند، باید به آن‌ها کمک کنیم تا دفاع‌هایی را که برای اجتناب از توجه به و تجربه کردن احساساتشان استفاده می‌کنند، شناسایی کنند.

اضطراب

پس از صحبت درباره‌ی احساسات، اکنون به دومین ضلع مثلث تعارض یعنی اضطراب می‌پردازیم. وقتی در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) درباره اضطراب صحبت می‌کنیم، به آن به‌عنوان یک فکر شناختی مانند ترس از دست دادن اشاره نمی‌کنیم. این نوعی اضطراب نیست، بلکه یک محرک است که می‌تواند اضطراب را به وجود آورد.

در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) ما اضطراب را به‌عنوان یک الگوی زیست‌شناختی-فیزیولوژیکی از فعال‌سازی در بدن می‌فهمیم. از طریق تکامل، یک سیستم ترس را از پستانداران به ارث برده‌ایم. وقتی مضطرب می‌شویم، سیستم‌های عصبی سمپاتیک و خودمختار ما فعال می‌شود. سیستم عصبی سمپاتیک ما شامل عضلات اسکلتی یا مخطط است که می‌توانیم به‌طور داوطلبانه حرکت دهیم.

وقتی ما مضطرب می‌شویم، عضلات‌مان دچار تنش و آماده‌ی عمل می‌شوند .در عین حال، سیستم عصبی خودمختار ما نیز فعال می‌شود. سیستم عصبی خودمختار ما شامل دو شاخه است: سیستم عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک.

اگر شاخه‌ی سمپاتیک ما فعال شود، ضربان قلب ما افزایش می‌یابد، سرعت تنفس‌مان بالا می‌رود و فشار خون افزایش می‌یابد. اگر شاخه‌ی پاراسمپاتیک فعال شود، ضربان قلب کاهش می‌یابد، نرخ تنفس کاهش می‌یابد و فشار خون پایین می‌آید. این‌ها برای درمان چه معنایی دارد؟

داوانلو (2000) سه مسیر ناخودآگاه اصلی برای تخلیه‌ی اضطراب در بدن شناسایی کرد. وقتی بیماران مضطرب می‌شوند، اضطراب آن‌ها می‌تواند به عضلات مخطط، عضلات صاف یا اختلال در ادراک شناختی تخلیه شود. هر یک از این مسیرهای تخلیه‌ی اضطراب پیامدهای مهمی برای نحوه‌ی انجام درمان دارد.

بیمارانی که اضطرابشان در عضلات مخطط تجربه می‌شود، در جلسه تنش پیدا می‌کنند و هنگام صحبت درباره‌ی مطالب عاطفی مهم، آه می‌کشند. این بیماران معمولاً از اضطراب خود آگاهند و می‌دانند چه چیزی آن را تحریک می‌کند. این بیماران می‌توانند تحمل بالایی از احساسات را داشته باشند.

از طرف دیگر، برخی بیماران از اضطرابی رنج می‌برند که در عضلات صاف تخلیه می‌شود. آن‌ها ممکن است از میگرن، ناراحتی معده و اسهال رنج ببرند.

یا ممکن است بیماران اضطراب خود را به صورت آشفتگی شناختی تجربه کنند. وقتی این بیماران مضطرب می‌شوند، دچار سرگیجه، تاری دید یا زنگ زدن در گوش، جدا شدن از واقعیت یا از دست دادن تمرکز می‌شوند. بیمارانی که اضطرابشان به عضلات صاف یا آشفتگی شناختی تخلیه می‌شود، به تنظیم اضطراب نیاز دارند قبل از آنکه ما به بررسی احساساتشان بپردازیم.

بر اساس رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) برای ارزیابی اضطراب بیماران باید احساسات آن‌ها را در درمان بررسی کنیم. بررسی احساسات در جلسه باعث ایجاد اضطراب در بدن می‌شود تا بتوانیم مشاهده کنیم که اضطراب بیمار در کجا در بدن وی تخلیه می‌شود.

این به ما می‌گوید که ظرفیت تحمل عاطفی او چقدر است و چگونه باید درمان را متناسب با نیازهای او تنظیم کنیم. بیمارانی که اضطرابشان به عضلات صاف یا به صورت آشفتگی شناختی تخلیه می‌شود، می‌توانند شدت کمتری از احساسات را تحمل کنند. بنابراین، آن‌ها نیاز به کار بیشتری در تنظیم اضطراب و افزایش ظرفیت خود برای مشاهده و تحمل تجربه‌ی احساسات و اضطرابشان دارند.

در این نقطه از تاریخ درمان‌های روان‌شناختی، می‌دانیم که بیماران مختلف ظرفیت‌های متفاوتی دارند که نیاز به انواع مختلف درمان دارند. رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) چندین نوع درمان برای بیماران مقاوم متوسط، مقاوم بالا، شکننده، افسرده و جسمانی‌شده توسعه داده است.

هر یک از این گروه‌ها نیاز به درمان‌های خاص بر اساس تحمل عاطفی بیماران، الگوی تخلیه‌ی اضطراب ناخودآگاه، نوع دفاع‌های استفاده‌شده، مقاومت‌ها و ظرفیت خودمشاهده‌گری دارند. اما برای دانستن اینکه از کدام قالب درمان استفاده کنید، ابتدا باید توانایی انجام این ارزیابی‌ها را داشته باشید.

دفاع‌ها

پس از بررسی احساسات و اضطراب، اکنون به سومین ضلع مثلث تعارض یعنی دفاع‌ها می‌پردازیم. دفاع‌ها استراتژی‌هایی هستند که بیماران برای جلوگیری از آگاهی نسبت به افکار، احساسات و امیالی که اضطراب را تحریک می‌کنند، استفاده می‌کنند. در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، ما دفاع‌ها را به دسته‌های مختلف تقسیم می‌کنیم.

• دفاع‌های سرکوبگر (Repressive defenses) احساسات را سرکوب می‌کنند تا بیمار از آن‌ها آگاه نشود. این دفاع‌ها شامل عقلانی‌سازی،‌ توجیه کردن، کم‌اهمیت‌پنداری، جابه‌جایی و واکنش وارونه است.
• دفاع‌های پسرفت‌گرایانه (Regressive defenses) شامل نوعی پسرفت در توانایی بیمار برای مشاهده‌ی واقعیت است. این دفاع‌ها شامل دونیمه‌سازی، فرافکنی، جسمانی‌سازی، بیرون‌سازی، برون‌ریزی و تخلیه است.
• دفاع‌های منشی (Character defenses) بر پایه شبیه‌سازی با شخصیت‌های تنبیه‌کننده در گذشته استوار هستند. به عنوان مثال، ممکن است احساسات خود را نادیده بگیرم همانطور که پدرم احساسات مرا نادیده می‌گرفت، یا ممکن است احساسات خود را نادیده بگیرم همانطور که مادرم این کار را می‌کرد، یا ممکن است با خودم به‌گونه‌ای رفتار کنم که انگار مهم نیستم، درست همانطور که دیگران با من رفتار می‌کردند. در دفاع‌های منشی، من همان کاری را با خودم می‌کنم که دیگران در گذشته با من کردند.
• دفاع‌های تاکتیکی احساسات را سرکوب می‌کنند، اما مهم‌تر از آن، به‌عنوان تاکتیک‌هایی برای دور نگه‌داشتن درمانگر عمل می‌کنند. این دفاع‌ها بین‌فردی هستند. به عنوان مثال، اگر از من بپرسید که چه چیزی نیاز دارم، ممکن است با دفاع تاکتیکی ابهام پاسخ دهم: «مطمئن نیستم که مشکل خاصی وجود داشته باشد. شاید اصلاً مشکلی نباشد. شاید فقط یک بحران میانسالی باشد. اصلاً مشکلی نیست». ابهام من به‌عنوان تاکتیکی برای دور نگه‌داشتن شما عمل می‌کند. این راه من برای مقاومت در برابر شما و جلوگیری از داشتن رابطه نزدیک‌تر با من است.
• تاکتیک‌های دفاعی شامل رفتارهایی مانند کنایه زدن، تغییر موضوع صحبت، بحث کردن، اجتناب از تماس چشمی، دست به سینه نشستن یا پا به پا انداختن و یا خندیدن به نظرات است.

نوع دفاع به شما می‌گوید چگونه مداخله کنید، با چه نوع بیماری کار می‌کنید و ظرفیت خود-مشاهده‌گری آن‌ها چقدر است. رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) تعدادی تکنیک غیرتفسیرگر برای کمک به بیماران در مشاهده دفاع‌هایشان، شناسایی هزینه و عملکرد دفاع‌ها و رویارویی با آن‌ها توسعه داده است.

رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) همچنین تکنیک‌های تخصصی برای کمک به بیمارانی که با دفاع‌های سطح بالا، دفاع‌های پسرفت‌گرایانه، مقاومت یا مقاومت انتقالی مواجه هستند، توسعه داده است.

با این توضیحات مختصر از مفاهیم اساسی و هدف درمان، بیایید نگاهی به توالی مداخلاتی که در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) برای کمک به بیماران جهت رهایی از دفاع‌هایشان استفاده می‌کنیم، بیندازیم. این توالی به‌عنوان توالی پویشی مرکزی شناخته می‌شود.

چگونه به بیمار کمک کنیم: توالی پویشی مرکزی

۱. پرسشگری

شفاف‌سازی مشکل درونی

در شروع درمان، از بیمار می‌پرسیم که مشکل او چیست که برای آن به کمک ما نیاز دارد. سپس در مورد مشکلات بیمار، منشأ آن‌ها و تاریخچه‌شان سوال می‌کنیم. پاسخ‌های بیمار به ما اطلاعاتی درباره تعارض‌های اصلی و توانایی‌اش در مقابله با آن‌ها می‌دهد. ما هرگز به مشکلات دیگران که بیمار به آن‌ها اشاره می‌کند، نمی‌پردازیم.

در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، ما تعارض‌های بیمار بین احساسات، اضطراب و دفاع‌ها را در موقعیت‌هایی که با آن‌ها مشکل دارد، بررسی می‌کنیم.

شفاف‌سازی اراده بیمار

پس از اینکه بیمار مشکل عاطفی درونی خود را برای کار در درمان بیان کرد، بررسی می‌کنیم که آیا بیمار واقعاً می‌خواهد در درمان باشد. ممکن است بیمار ادعا کند که نمی‌خواهد در درمان باشد، اما توسط رئیس، همسر، پزشک یا هیئت آزادی مشروط مجبور به درمان است.

اما در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، ما معتقدیم که حق نداریم بیمار را درمان کنیم اگر او تنها در حال تبعیت از اراده‌‌ی دیگران باشد. اگر خودش تمایل به درمان ندارد، حق نداریم از او بخواهیم که در درمان شرکت کند.

شفاف‌سازی یک مثال خاص

پس از بررسی مشکلات بیمار و تایید اراده‌‌ی او برای شرکت در درمان، از او می‌خواهیم که یک مثال خاص از موقعیتی که مشکلش بروز می‌کند، ارائه دهد. جالب است که در این مرحله، بیماران اغلب از دفاع‌ها استفاده می‌کنند. به جای ارائه‌ی یک مثال خاص، بیمار ممکن است به صورت مبهم بگوید، «مطمئن نیستم که مثال خاصی وجود داشته باشد. این مشکل خیلی کلی است».

در پاسخ، درمانگر رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) به دفاع مبهم‌گویی پرداخته و تمرکز را بر روی یک مثال خاص حفظ می‌کند. درمانگر ممکن است بگوید، «آنچه شما می‌گویید مبهم است. مهم است که شما به صورت شفاف مثالتان را ارائه کنید تا بتوانیم به شما کمک کنیم. آیا می‌توانید یک مثال خاص از موقعیتی که این مشکل بروز می‌کند، ارائه دهید؟».

۲. تمرکز روی احساس

پس از اینکه بیمار اعلام کرد که تمایل دارد در درمان شرکت کند و یک مثال خاص از مشکل خود ارائه داد، می‌توانیم به مرحله‌ی بعدی در توالی پویشی مرکزی بپردازیم: پرداختن به احساس. در این مرحله از رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، ما به بررسی مثال خاصی که مشکل بیمار در آن بروز می‌کند، می‌پردازیم.

شفاف‌سازی محرک احساس: چه اتفاقی افتاده است؟

در حین این کار، سعی می‌کنیم بفهمیم چه چیزی در این مثال موجب بروز احساسات بیمار شده است. آیا او متحمل یک خسارت شده است؟ آیا کسی او را رد کرده یا به او توهین کرده است؟ اغلب، دفاع‌ها در هنگام تلاش برای روشن کردن محرک احساسات بیمار ظاهر می‌شوند.

پرداختن به احساس

پس از روشن کردن آنچه که اتفاق افتاده، از بیمار می‌پرسیم که چه احساسی دارد. «احساس شما در مورد مرگ دخترتان چیست؟»، «احساس شما نسبت به رئیس‌تان که پیشنهاد شما را رد کرد، چیست؟». در پاسخ به این سوالات، بیمار می‌تواند به یکی از سه روش واکنش نشان دهد. او ممکن است با احساس پاسخ دهد، ممکن است به جای آن دچار اضطراب شود، یا ممکن است از دفاع برای اجتناب از احساس خود استفاده کند. بیشتر بیماران با احساس پاسخ نمی‌دهند. در عوض، آن‌ها احساسات خود را با پاسخ دادن با اضطراب یا دفاع دور می‌زنند.

در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP)، ما به انحراف از احساس از طریق اضطراب و دفاع نمی‌پردازیم. در عوض، ما هر یک از این انحرافات را شناسایی کرده و سپس بیمار را به بازگشت به تمرکز بر روی احساس خود دعوت می‌کنیم. حفظ این تمرکز مداوم یکی از مهم‌ترین مهارت‌هایی است که درمانگران باید بیاموزند.

اگر بیمار به سمت اضطراب منحرف شود، ما اضطراب او را نام‌گذاری کرده و سپس به تمرکز بر روی احساس باز می‌گردیم. اگر بیمار به سمت دفاع انحراف کند، باید به او کمک کنیم تا دفاع را ببیند و هزینه‌ی آن را درک کند، علیه آن بایستد و به تمرکز بر روی احساس خود برگردد. اگر بیماران به ادامه دادن به انحراف به سمت اضطراب و دفاع ادامه دهند، آن‌ها به مقصد خود، یعنی ارتباط عمیق احساسی با خود، با خواسته‌هایشان، با دیگران، واقعیت و زندگی نخواهند رسید.

۳. کار با دفاع‌ها

بررسی‌های بالینی در جلسات رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت نشان داده است. به محض اینکه از بیمار دعوت می‌کنیم تا احساساتش را آشکار کند، دفاع‌ها بروز می‌کنند. هر بار که بیمار از دفاع استفاده می‌کند، آن را مشخص کرده و به او کمک می‌کنیم تا ببیند استفاده از این دفاع چه هزینه‌ای دارد، و به طور فعال با هر دفاعی که می‌تواند به بیمار آسیب برساند، برخورد می‌کنیم. سپس، هر بار، از او دعوت می‌کنیم تا دوباره به تمرکز بر روی احساس خود بازگردد.

درمانگر: «احساس شما نسبت به همسرتان که گفته می‌خواهد با فرد دیگری رابطه داشته باشد چیست؟»

بیمار: «فکر کردم بی‌ادبانه بود». [دفاع عقلانی‌سازی. او به حرف همسرش را توصیف کرده است و احساس خود را بیان نکرده است].

درمانگر: «بله، بی‌ادبانه بود. اما اگر ما احساس را با این فکر پنهان نکنیم، احساس شما نسبت به او چیست؟».

بیمار: «فکر می‌کنم او از من عصبانی است [فرافکنی: او به جای اینکه احساس خودش را بیان کند احساس دیگری را حدس می‌زند].

درمانگر: «ما فقط می‌توانیم درباره احساس او حدس بزنیم، اما می‌توانیم به وضوح درباره احساس شما مطمئن شویم. احساس شما نسبت به او به خاطر اینکه گفته است می‌خواهد با فرد دیگری رابطه داشته باشد چیست؟].

بیمار: «برام فرقی نمی‌کنه». [دفاع].

درمانگر: «اما بی‌تفاوتی احساس شما نیست. بی‌تفاوتی نحوه‌ای است که شما با احساس خود کنار می‌آیید. اگر بی‌تفاوت نباشید، احساس شما نسبت به او چیست؟».

همان‌طور که می‌بینید، درمانگر به بیمار هر بار که از دفاع استفاده می‌کند، کمک می‌کند. هدف ما این است که به بیمار کمک کنیم تا با احساساتی که معمولاً از آن‌ها اجتناب می‌کند، مواجه شده و آن‌ها را تجربه کند. برای این کار، به دقت به بیمار کمک می‌کنیم تا هر دفاعی که استفاده می‌کند را ببیند. سپس به او نشان می‌دهیم که دفاع‌هایش چه هزینه‌ای دارند: آن‌ها علائم و مشکلات او را ایجاد می‌کنند. سپس به بیمار کمک می‌کنیم تا بر ضد دفاع‌هایش قرار گیرد. اگر او هنوز در مقابله با دفاع‌هایش مشکل دارد، ما با آن‌ها مواجه می‌شویم.

اما برخی از بیماران که در نهایت دفاع‌هایشان را می‌بینند، بر ضد آن‌ها قرار نمی‌گیرند. چرا؟ چون فکر می‌کنند دفاع‌هایشان به آن‌ها کمک می‌کند.

ب: «فکر می‌کنم بی‌تفاوتی به من کمک می‌کند تا با همسرم کنار بیایم».

برای کمک به بیمار در مقابله با دفاع‌هایش، باید نشان دهیم که دفاع‌های او چگونه مشکلات و علائم او را ایجاد می‌کنند. به طور ایده‌آل، اگر از بیمار سوالی درباره تأثیر دفاع‌هایش بپرسیم او می‌تواند این ارتباط بین دفاع‌ها و مشکلاتش را پیدا کند.

درمانگر: «اما اگر شما همچنان به بی‌تفاوتی و اجتناب از احساساتتان با من ادامه دهید، چه تأثیری بر کار ما خواهد داشت؟»

بیمار: «به جایی نمی‌رسم».

۴. نفوذ و دستیابی به احساسات

بر اساس رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت، زمانی که بیمار از دفاع‌های خود دست بردارد، شروع به تجربه احساساتی می‌کند که همواره از آن‌ها پرهیز کرده است. این احساسات معمولاً به سمت افرادی از خانواده است که بیمار با آن‌ها رابطه‌ای مشکل‌دار داشته است. گاهی اوقات این احساسات به افرادی مربوط می‌شود که بیمار را آزار یا مورد سوءاستفاده قرار داده‌اند. در هر صورت، بیمار با احساسات عمیق و سرکوب‌شده‌ای روبرو می‌شود که قبلاً از آن‌ها اجتناب می‌کرده است، و این مواجهه‌ی احساسی می‌تواند به یک تحول عاطفی منجر شود.

با نفوذ به احساسات، بیمار موجی از احساسات مختلط را نسبت به شخصیت‌های گذشته در زندگی‌اش تجربه می‌کند. اکنون او ارتباطات عاطفی بین گذشته‌اش و مشکلاتی که امروز با آن‌ها دست و پنجه نرم می‌کند، را درک می‌کند. از طریق این بینش‌های تجربی، زندگی او به‌طور جدید و احساسی معنا پیدا می‌کند. و ما می‌توانیم به‌طور عاطفی و معنادار به گذشته او بپردازیم، بدون اینکه دفاع‌هایش مانع شود.

۵. تحکیم

بیشتر درمان‌ها از تفسیر برای آوردن مواد ناخودآگاه به سطح استفاده می‌کنند. اما تفسیر می‌تواند تفکر عقلانی و عقلانی‌سازی بیمار را تقویت کند. بنابراین در رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) ما تنها پس از نفوذ به ناخودآگاه، تفسیر می‌کنیم تا تفسیرها، به‌طور عاطفی تجربه شده، به یکپارچگی واقعی منجر شوند.

آرامشی که از تجربه احساسات قبلاً اجتناب‌شده به‌دست می‌آید و درکی عمیق‌تری که این احساسات به ارمغان می‌آورند، بیمار را به جستجوی ارتباط عمیق‌تر با زندگی درونی‌اش ترغیب می‌کند. اکنون وظیفه او روشن است: کمک به او برای مقابله با دفاع‌هایش، روبه‌رو شدن با آنچه می‌ترسد، و تجربه عمیق احساساتش به‌منظور رسیدن به عمق مشکلاتش. و با انجام این کار، به بیمار کمک می‌کنیم تا آن احساسات را به اقداماتی سازگارانه تبدیل کند تا بتواند به اهدافش در زندگی دست یابد.

ما با استفاده از رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت با کمک به بیمار در مقابله با دفاع‌هایش، به او کمک می‌کنیم تا نسبت به خود و خواسته‌هایش که توسط این دفاع‌ها سرکوب شده‌اند، احساس شفقت و دلسوزی پیدا کند. در عین حال، با کمک به بیمار برای مقابله با دفاع‌هایش، شفقت خود را نسبت به او و حقش برای بازپس‌گیری زندگی‌اش نشان می‌دهیم.

در نامه‌ای به روانپزشک اگزیستانسیالیست لودویگ بینس‌وانگر، فروید نوشت: «روانکاوی درمانی از طریق عشق است». به همین شکل، روش رواندرمانی پویشی فشرده کوتاه مدت (ISTDP) نیز از طریق عشق عمل می‌کند، زیرا ما با تمرکز مداوم بر زندگی درونی بیمار و مسدود کردن دفاع‌هایی که آن را سرکوب می‌کنند، به او کمک می‌کنیم. با توجه لحظه‌به‌لحظه به احساسات بیمار، ما نگرانی خود را نسبت به حق او برای رهایی از دفاع‌هایی که موجب تداوم رنج او شده‌اند، نشان می‌دهیم. زیرا همان‌طور که فریدا فروم-رایشمن گفته: »نجات یک نفر، نجات جهان است».