درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ برای اختلال وسواس فکری عملی

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ (ERP) نوعی درمان شناختی – رفتاری است که خط اول درمان اختلال وسواس فکری – عملی محسوب می‌شود (هزل و سیمپسون، ۲۰۱۹). ERP در ۸۰ درصد درمانجویان مبتلا به اختلال وسواس فکری عملی اثربخش بوده است (فؤا، ۲۰۱۰). بنابراین ERP یکی از اثربخش‌ترین‌ درمان‌های در دسترس برای مشکلات مرتبط با سلامت روان است.

از آنجایی که درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ درمان استاندارد برای اختلال وسواس فکری عملی است اجازه بدهید که ابتدا با اختلال وسواس فکری عملی آشنا شویم.

اختلال وسواس فکری – عملی

اختلال وسواس فکری – عملی یکی از ناتوان‌کننده‌ترین بیماری‌های روان‌شناختی است که با افکار اضطراب‌آور، ناخواسته و عودکننده، و رفتارهای تکراری (تشریفات وسواسی) مشخص می‌شود.

رفتارهای عملی در تلاشی برای از بین بردن ناراحتی یا اضطراب ناشی از افکار وسواسی صورت می‌گیرند. به همین دلیل گفته می‌شود که فرد مبتلا به اختلال وسواس مجبور است که برای کاهش اضطراب خود کاری انجام دهد. از این رو به رفتارهای وسواسی، اجبارها گفته می‌شود.

این افکار و رفتارهای تکراری با زندگی روزمره فرد تداخل پیدا می‌کنند، وقت زیادی را به خود اختصاص می‌دهند و کنترل کردن آن‌ها بسیار دشوار است.

اختلال وسواس فکری – عملی به عنوان یکی از ده دلیل ناتوانی در دنیا در نظر گرفته شده است و با از بین رفتن کیفیت زندگی رابطه داد و آسیب‌ جدی و هزینه‌های سلامتی زیادی به بار می‌آورد.

اختلال وسواس فکری – عملی میلیون‌ها نفر در سراسر دنیا را تحت تأثیر قرار داده است. تقریباً ۲.۳ درصد بزرگسالان یعنی ۱ نفر در بین ۴۰ نفر نشانه‌های این اختلال را در برهه‌ای از زندگی‌شان تجربه می‌کنند.

به لحاظ تاریخی اختلال وسواس فکری – عملی غیرقابل درمان در نظر گرفته می‌شود و افرادی که از آن رنج می‌بردند با درمان‌های روانکاوی، دارودرمانی و مداخلات رفتاری مانند حساسیت‌زدایی منظم و انزجاردرمانی به بهبودی مناسبی دست پیدا نمی‌کردند.

اولین پیشرفت غیردارویی در درمان اختلال وسواس زمانی رخ داد که میر (Meyer) گزارش داد که نشانه‌های اختلال وسواس هنگامی که درماجویان با موقعیت‌های ترسناک روبرو می‌شوند و از پاسخ‌های اجباری آن‌ها جلوگیری می‌شود از بین می‌رود.

مطالعات بعدی نشان داد که این روش مواجهه و پیشگیری از پاسخ هم در درمانجویان بستری مفید است و هم در افرادی که برای درمان به کلینیک‌ها مراجعه می‌کنند و بهبودی حاصل از آن تا دو سال بعد از درمان همچنان ثابت باقی می‌ماند. از آن زمان به بعد درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ به خط اول رواندرمانی برای اختلال وسواس فکری – عملی در نظر گرفته شده است.

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ که به اختصار ERP نامیده می‌شود اولین خط درمانی برای اختلال وسواس فکری – عملی است. ERP نوعی درمان شناختی – رفتاری است که شامل آموزش روان‌شناختی به درمانجو، کمک به درمانجو برای مواجه شدن با ترس‌ها یا ناراحتی‌های ناشی از افکار وسواسی (مواجهه) و درخواست از بیمار برای مقاومت کردن در برابر انجام دادن اجبارها (پیشگیری از پاسخ) می‌شود.

درمانجویان را می‌توان با موقعیت‌های واقعی (مواجهه زنده)، موقعیت‌های خیالی (مواجهه خیالی یا ذهنی) یا موقعیت‌های جسمانی مرتبط با اضطراب یا ناراحتی (مواجهه جسمانی) مواجهه کرد.

هدف درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ، کاهش تدریجی اضطراب‌های مرتبط با اختلال وسواس و تداخل در چرخه‌ی وسواس-اجبار است. ERP  به حذف کردن پریشانی نمی‌پردازد بلکه درباره یادگیری پذیرش و مدیریت کردن پریشانی‌ها و اضطراب‌ها بدون تلاش برای خنثی کردن یا از بین بردن آن است.

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ شامل مواجهه‌ی هدایت‌شده‌، سیستماتیک، تکراری، و طولانی با موقعیت‌هایی است که ترس‌های وسواس‌گونه را برامی‌انگیزانند در حالیکه درمانجو را ترغیب می‌کند در برابر انجام رفتارهای اجباری (رفتارهای وسواسی) مقاومت کند.

در طول ۳ سال گذشته چندین پژوهش نشان داده است که درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ در سراسر دنیا مورد استفاده قرار می‌گیرد. این مطالعات تاکنون با ۵۰۰ درمانجو و درمانگران مختلف تأیید کرده است که درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ در درمان اختلال وسواس بسیار مؤثر و کارآمد است.

ERP  چگونه کار می‌کند؟

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ از طریق شکستن و از بین بردن ارتباط بین افکار، تکانه‌ها یا تمایلات وسواسی فرد و رفتارهای اجباری که شخص برای کاهش اضطراب یا پریشانی انجام می‌دهد اثرات خود را اعمال می‌کند.

با ماندن در یک موقعیت ترسناک و متمایل شدن به ناراحتی و عدم اطمینان، بیماران می‌آموزند که برای کنار آمدن به اجبارشان نیازی ندارند و افکار ترسناکشان هیچ قدرتی بر آنها ندارند.

مواجهه درمانی با منظور فراخوانی عمدی اضطراب بیشتر انجام می‌شود تا در مدارهای عصبی بین بخش‌های پردازشگر و عملگر مغز تداخل ایجاد شود. به مرور زمان، با باقی ماندن درمانجو در حالت اضطراب و انجام ندادن رفتارهای وسواسی پریشانی و اضطراب او کاهش پیدا می‌کند.

در همان حالی که اضطراب و پریشانی درمانجو به طور طبیعی کاهش پیدا می‌کند، رابطه نیرومند بین افکار وسواسی و رفتارهای وسواسی کاهش پیدا می‌کند. از طریق مواجهه و پیشگیری از پاسخ درمانجویان یاد می‌گیرند که در برابر تکانه عمل به تشریفات وسواسی مقاومت کنند و افکار و اعمال مرتبط با اختلال وسواس خود را به تنهایی مدیریت کنند.

درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ به زمان، تلاش و تمرین نیاز دارد، اما درمانجویان یاد می‌گیرند که با افکار خود بدون تکیه بر رفتارهای تشریفاتی کنار بیایند. آنها با رویارویی با موقعیت‌های آسان‌تر شروع می‌کنند و به تدریج به موقعیت‌های سخت‌تر روی می‌آورند. هر بار که آنها یک تمرین ERP را انجام می‌دهند، با کاهش تدریجی اضطراب یا پریشانی، کارشان آسان‌تر و آسان‌تر می‌شود.

اجبار به اجتناب از اضطراب انگیزه نیرومندی در اختلال وسواس فکری-عملی است و درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ یکی از قدرتمندترین ابزارهای موجود برای درمان اختلال وسواس فکری – عملی می‌باشد؛ زیرا این تکنیک درمانجو را ترغیب می‌کند که با اضطراب خود کنار بیاید و مشاهده کند که هیچ اتفاق بدی رخ نخواهد داد.

روند درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ

افرادی که مبتلا به اختلال وسواس فکری – عملی هستند اغلب تلاش می‌کنند که ۱۰۰ درصد مطمئن شوند که ترس‌هایشان به واقعیت تبدیل نمی‌شود. اما مشکل اینجاست که ما هرگز نمی‌توانیم ۱۰۰ درصد اطمینان حاصل کنیم.

در درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ درمانجویان یاد می‌گیرند به جای اینکه بر اساس ترس‌هایشان رفتار کنند با آن‌ها روبرو شوند و تجربه اضطراب را تحمل کنند. سرانجام خواهند آموخت که بلاتکلیفی در مورد ترس‌هایشان را تحمل کنند. برقراری ارتباط با بلاتکلیفی راهی مطمئن برای غلبه بر اختلال وسواس فکری – عملی است.

۱. ارزیابی نشانه‌های فرد

اولین گامی که درمانگر قبل از اجرای درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ باید انجام دهد بررسی و ارزیابی نشانه‌های درمانجوست. از این طریق درمانجو متوجه می‌شود که نشانه‌های اختلال وسواس تا چه اندازه بر زندگی‌اش تأثیر گذاشته است که به نوبه خود او را تشویق می‌کند برای شرکت در درمان انگیزه بیشتری داشته باشد.

از این رو هنگامی که به درمانگر مراجعه می‌کنید اولین اقدام او شناسایی و ارزیابی علائم و نشانه‌های شماست. یک متخصص آموزش‌دیده در درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ به شما کمک می‌کند تا وسواس‌ها، افکار مزاحم، تصویرها، تکانه‌ها و تشریفات اجباری خود را به خوبی شناسایی کنید.

سپس درمانگر به شما کمک می‌کند که تا فهرستی از راه‌اندازها/محرک‌های ترسناک تهیه کنید. در این فهرست شما به همراه درمانگرتان، محرک‌ها را بر اساس شدت آن‌ها مرتب کنید. به عبارت دیگر این محرک‌ها بر اساس شدت از کم تا خیلی زیاد مرتب می‌شوند.

اضطراب معمولاً در مقیاسی از 0٪ (کاملاً آرام) تا 100٪ (بدترین اضطرابی که می‌توانید تصور کنید) رتبه‌بندی می‌شود.

۲. آموزش روان‌شناختی

آموزش‌های روان‌شناختی یکی از مهم‌ترین بخش‌های درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ است. این آموزش شامل یادگیری در مورد اختلال وسواس فکری – عملی و نشانه‌های آن، درمان‌های موجود، میزان اثربخشی درمان‌ها و سایر تحقیقات مرتبط است.

این مرحله بسیار حیاتی است زیرا درمانجویان اغلب نمی‌دانند که مبارزه با افکار مزاحم فقط باعث شدیدتر شدن آن‌ها می‌شود.

آموزش‌های روان‌شناختی همچنین در حفظ انگیزه به درمانجویان کمک می‌کند. ممکن است درمانگر از آن‌ها بخواهد نامه‌ای در مورد ارزش بهبودی بنویسند، سود و زیان توقف رفتارهای اجباری خود را یادداشت کند و در مورد اهداف درمانی خود با درمانگر صحبت کنند.

بسیاری از افراد مبتلا به اختلال وسواس فکری – عملی بیان کرده‌اند که یادگیری بیشتر در مورد اختلال وسواس فکری – عملی به ویژه فهمیدن این موضوع که اجتناب از کارها و انجام تشریفات وسواسی فقط با تداوم اختلالشان می‌شود، نحوه فکر کردن آن‌ها را در مورد علائم خود تغییر می‌دهد. این دانش به آن‌ها کمک می‌کند تا تمرینات مواجهه و پیشگیری از پاسخ را شروع کنند.

۳. مواجهه

مواجهه بخش عملی درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ است. این مرحله شامل مواجهه‌شدن هدفمند با محرک‌ها به شیوه تدریجی است.

درمان مواجهه‌ای می‌تواند به شکل‌های مختلفی بسته به شدت اختلال و ترس‌های مرتبط با آن‌ برای افراد مختلف با سرعت مختلف انجام شود.

• مواجهه تدریجی

تدریجی به این معناست که شما به صورت گام‌به‌گام با ترس‌های خود روبرو می‌شوید. بنابراین با چیزی شروع می‌کنید که برایتان قابل کنترل است و به آرامی به موقعیت‌های چالش‌برانگیزتر مواجه می‌شوید.

درواقع در این روش گویا شما از یک نردبان بالا می‌روید که در پایین‌ترین پله کمترین و در بالاترین پله بیشترین اضطراب را تجربه می‌کنید.

• مواجهه مکرر

مواجهه باید تکرار شود. مهم است که چندین بار رویارویی با ترس‌های خود را تمرین کنید تا زمانی که در آن موقعیت احساس راحتی کنید.

• مواجهه طولانی

مواجهه‌ی طولانی شامل ماندن در موقعیت‌ مواجهه‌شده بدون تلاش برای انجام دادن فعالیت اجباری است تا زمانی که سطح اضطراب شما به اندازه ۵۰ درصد از آنچه در ابتدای درمان امتیازدهی کرده‌اید کاهش پیدا کند. این مرحله عموماً بین ۴۵ تا ۹۰ دقیقه طول می‌کشد.

به عنون مثال اگر در ابتدای تمرین میزان اضطراب شما ۸۵ درصد بوده است شما تا وقتی که سطح اضطرابتان به ۳۵ درصد برسد در معرض محرک اضطراب‌آور باقی می‌مانید. سپس تمرین را تکرار کنید تا زمانی که در ابتدای تمرین سطح اضطراب شما بیش از ۴۰ درصد نشود.

۴. پیشگیری از پاسخ

پیشگیری از پاسخ درواقع مهم‌ترین مؤلفه درمان مواجهه و پیشگیری از پاسخ است. در این مرحله شما باید به صورت عمدی، پاسخ ندادن به محرک‌های اضطراب‌آور را تمرین کنید. به عبارت دیگر در این مرحله اگرچه به عنوان مثال از فکر اینکه دستانتان کثیف است اضطراب بالایی دارید اما نباید برای شستن دست‌های خود اقدام کنید و درعوض اضطراب خود را تحمل کنید.

پیشگیری از پاسخ همچنین شامل تلاش برای اجتناب نکردن از موقعیت‌هایی است که باعث ایجاد رفتارهای وسواسی می‌شوند.

اجبارها یا تشریفات، رفتارهایی هستند که افراد مبتلا به OCD در پاسخ به یک وسواس فکری یا فکر مزاحم انجام می‌دهند. افراد این اجبارها را برای سرکوب اضطراب و خنثی کردن ترس خود انجام می‌دهند.

با این حال، در حالی که اجبارها ممکن است در کوتاه‌مدت “کمک کنند”، فقط افکار مزاحم را بدتر می‌کنند و چرخه OCD را طولانی‌مدت نگه می‌دارند.

• تحمل بلاتکلیفی

تحمل اندک در برابر بلاتلیفی یا عدم قطعیت یکی از ویژگی‌های اصلی چرخه وسواس-اجبار (افکار وسواسی-رفتار وسواسی) است. افرادی که از اختلال وسواس رنج می‌برند بر این باورند که افکار ناراحت‌کننده آن‌ها به واقعیت تبدیل می‌شود، بنابراین برای جلوگیری از این اتفاق دست به رفتارهای وسواسی یا همان اجبارها می‌زنند.

• تأخیر در تشریفات

در ERP درمانگر ممکن است از درمانجو بخواهد که پاسخ‌های خود را محرک‌های ترسناک و وسواس‌آور را به تأخیر بیندازد تا از این طریق زمان بین افکار وسواسی و رفتارهای وسواسی را افزایش دهد.

با گذشت زمان، فرد می‌تواند به طور کامل در برابر انجام رفتارهای وسواسی خود مقاومت کند.

• اصلاح تشریفات

یکی دیگر از کارهایی که می‌توان انجام داد این است که از درمانجو خواسته شود تشریفات خود را تغییر دهند. بنابراین به آن‌ها گفته می‌شود که همچنان بر اساس افکار وسواسی خود عمل کنند اما با استفاده از تشریفات جدید. به عبارت دیگر آن‌ها نباید همان پاسخ‌های قبلی خود را به وسواسهایشان بدهند بلکه باید سعی کنند از روش‌های جدیدی استفاده کنند.

• مواجهه بدون حواس‌پرتی

این مرحله شامل اجتناب از انجام کارهایی است که باعث کاهش اضطراب می‌شوند یا حواس شما را از احساسی که در طول تمرین‌های مواجهه‌ دارید منحرف می‌کند. حواس‌پرتی از اضطراب باعث نگه‌داشتن شما در چرخه اختلال وسواس می‌شود.

• مواجهه بدون انجام رفتارهای اجباری

درواقع هدف اصلی درمان ERP مواجهه با محرک‌ها و موقعیت‌های وسواس‌آور و جلوگیری از انجام دادن رفتارهای وسواسی است. بنابراین انجام این مرحله برای درمان موفقیت‌آمیز ضروری است.

• سناریوی مواجهه

اگر مواجهه با یک محرک خاص برایتان دشوار است، درمانگر شما ممکن است در عوض از یک اسکریپت ضبط شده استفاده کند. این اسکریپت شما را در یک سناریوی خیالی راهنمایی می‌کند که در آن در معرض آن ترس قرار می‌گیرید و با آن روبرو می‌شوید.

انواع ERP

مواجهه زنده (In Vivo Exposure) شامل مواجهه مستقیم با شیء یا موقعیت ترسناک و وسواس‌آور به صورت واقعی است. به عنوان مثال ممکن است از فردی که اضطراب اجتماعی دارد خواسته شود که در مقابل یک جمع سخنرانی کند یا به فردی که وسواس دارد گفته می‌شود که بعد از رفتن به دستشویی از شستن دست‌های خود جلوگیری کند.

مواجهه خیالی

به دلیل اینکه نمی‌توان تمامی موقعیت‌های وسواس‌آور یا ترسناک را به صورت واقعی ایجاد کرد، استفاده از مواجهه خیالی از طریق تصویرسازی واضح شیء یا موقعیت‌های ترسناک ضرورت پیدا می‌کند.

به عنوان مثال از کسی که دچار اختلال استرس پس از سانحه است خواسته می‌شود که تجربه آسیب‌زای خود را با جزئیات به خاطر آورد تا ترس را دوباره تجربه کند.

مواجهه جسمی

در مواجهه جسمی از فرد خواسته می‌شود که نشانه‌های بدنی مرتبط با ارزیابی تهدید را ایجاد کند و سپس ترغیب می‌شود که احساسات ناخوشایند را تجربه کند.

این رویکرد به ویژه در درمان درمانجویانی که از نشانه‌های جسمانی اضطراب خود می‌ترسند بسیار مفید است. به طور کلی از این نوع مواجهه بیشتر در درمان اختلال پانیک استفاده می‌شود.

مواجهه مجازی

قرار گرفتن در معرض واقعیت مجازی یک رویکرد جدیدتر است که شامل مقابله با ترس‌های شما با استفاده از واقعیت مجازی است. به عنوان مثال، برای درمانجویی که ترس از پرواز دارد، این نوع مواجهه می‌تواند از واقعیت مجازی برای شبیه‌سازی پرواز در هواپیما استفاده کند.

غرقه‌سازی

غرقه‌سازی یکی دیگر از رویکردهای درمانی است که شامل قرار دادن درمانجو در بالاترین سطح سلسله مراتب اضطراب به صورت ناگهانی است.

غرقه‌سازی می‌تواند به بیمار کمک کند تا سریعتر بر ترس خود غلبه کند، اما تجربه آن نیز می‌تواند آسیب‌زا و طاقت‌فرسا باشد.

غرقه‌سازی مخالف مواجهه تدریجی شده است، جایی که بیمار به تدریج با بالا رفتن یک پله از سلسله مراتب در معرض ترس‌های خود قرار می‌گیرد.

سوالات متداول

Abramowitz, J. S. (2006). The psychological treatment of obsessive—compulsive disorder. The Canadian Journal of Psychiatry, 51(7), 407-416.

Foa, E. B., Yadin, E., & Lichner, T. K. (2012). Exposure and response (ritual) prevention for obsessive-compulsive disorder: Therapist guide. Oxford University Press.

Gellatly, J., Bower, P., McMillan, D., Roberts, C., Byford, S., Bee, P., … & Lovell, K. (2014). Obsessive Compulsive Treatment Efficacy Trial (OCTET) comparing the clinical and cost effectiveness of self-managed therapies: study protocol for a randomised controlled trial. Trials, 15, 1-10.

Hezel, D. M., & Simpson, H. B. (2019). Exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: A review and new directions. Indian journal of psychiatry, 61(Suppl 1), S85.

Leeuwerik, T., Caradonna, G., Cavanagh, K., Forrester, E., Jones, A. M., Lea, L., … & Strauss, C. (2023). A thematic analysis of barriers and facilitators to participant engagement in group exposure and response prevention therapy for obsessive–compulsive disorder. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 96(1), 129-147.