اختلال نشانه عملکردی عصبی (اختلال تبدیلی): تشخیص و درمانی

یکی از اختلالات روانی که در طبقه اختلالات نشانه‌ی جسمی قرار می‌گیرد اختلال نشانه عملکردی عصبی است. این اختلال تا پیش  انتشار پنجمین ویراست کتاب راهنمای اختلالات روانی (DSM-5) اختلال تبدیلی نامیده می‌شد. اصطلاح «تبدیل» از نظریه روانکاوی سرچشمه گرفته است که پیشنهاد می‌کند تعارض روانی ناخودآگاه به علائم فیزیکی «تبدیل» می‌شود.

تعریف اختلال نشانه عملکردی عصبی

اختلال تبدیلی که به عنوان اختلال نشانه عملکردی عصبی (FND) نیز شناخته می‌شود، یک اختلال روانپزشکی است که با علائمی که بر عملکرد حسی یا حرکتی تأثیر می‌گذارد مشخص می‌شود. این علائم و نشانه‌ها با الگوهای بیماری‌های عصبی شناخته‌شده یا سایر شرایط پزشکی ناسازگار هستند.

اگرچه اختلال تبدیلی مبنای ارگانیکی ندارد، اما علائم به طور قابل توجهی بر توانایی بیمار برای عملکرد تأثیر می‌گذارد. علاوه بر این، علائم را نمی‌توان به میل خود کنترل کرد و بیمار عمداً تظاهر به آن کند.

اصطلاح “اختلال تبدیلی” برای اولین بار توسط زیگموند فروید (1856-1939) در ادبیات ذکر شد. عصب‌شناس اتریشی و بنیانگذار روانکاوی معتقد بود که علائم عملکردی که با بیماری‌های عصبی یا سایر شرایط پزشکی زمینه‌ای قابل توضیح نیستند، منعکس‌کننده یک تعارض ناخودآگاه هستند. در این زمینه، کلمه “تبدیل” به جایگزینی یک علامت جسمی با یک ایده سرکوب شده اشاره دارد. درک اختلال تبدیلی هنوز تا حد زیادی محدود است و به طور مداوم در حال تکامل است.

در اختلال نشانه عملکردی عصبی (Functional neurological symptom disorder) یا اختلال تبدیلی، فرد عملکردهای عصبی مانند عملکردهای حرکتی و حسی خود را از دست می‌دهد که هیچ علت بدنی یا زیستی ندارد. در واقع فرد ممکن است نابینا شود بدون اینکه چشم یا مسیرهای عصبی بینایی در مغز آسیب دیده باشد. برخی از نشانه‌های شایع در اختلال تبدیلی عبارت‌اند از: فلج، کوری، لالی، حملات تشنجی، از دست دادن شنوایی، از دست دادن هماهنگی و بی‌حسی در دست و پا.

بنابراین در اختلال نشانه عملکردی عصبی (اختلال تبدیلی) مشکلات مرتبط با سلامت روان باعث ایجاد علائم جسمی می‌شود. می‌توان گفت که این نشانه‌ها به این دلیل رخ می‌دهند که مغز مشکلات روانی را به یک اختلال واقعی در مغز یا سیستم عصبی تبدیل می‌کنند.

از این رو نشانه‌های بدنی که در اثر این اختلال ایجاد می‌شوند واقعی هستند اما دلایلی که باعث این نشانه‌ها می‌شود را نمی‌توان به نقص در ماهیچه‌ها، عضلات یا مسیرهای عصبی نسبت داد. در واقع هیچ علت زیستی و بدنی برای نشانه‌هایی مانند از دست دادن بینایی و شنوایی وجود ندارد.

افراد مبتلا به اختلال نشانه عملکردی عصبی یا اختلال تبدیلی، عملکرد عصبی در قسمتی از بدن خود را که ناشی از علت‌های زیستی نیست، از دست می‌دهند. علائم و نشانه‌ها بسته به نوع اختلال عملکردی عصبی متفاوت است و ممکن است شامل الگوهای خاصی باشد.

به طور معمول، این اختلال بر حرکات یا حواس فرد تأثیر می‌گذارند، مانند توانایی راه رفتن، بلع، دیدن یا شنیدن. علائم می‌توانند از نظر شدت متفاوت باشند و ممکن است بیایند و بروند یا پایدار باشند. با این حال، فرد مبتلا به این اختلال نمی‌تواند عمداً علائم خود را تولید یا کنترل کند.

تشخیص اختلال نشانه عملکردی عصبی

ملاک‌های تشخیصی برای اختلال نشانه عملکردی عصبی در کتاب راهنمای تشخیصی و آماری اختلال‌های روانی ذکر شده است. برای تشیخص‌گذاری باید حداقل یک نشانه تغییر کارکرد حرکتی یا حسی باید وجود داشته باشد که ناشی از بیماری‌های عصبی – زیستی یا پزشکی تأییدشده یا یک اختلال دیگر نباشد (انجمن روان‌پزشکی آمریکا، ۲۰۱۳).

نشانه‌های اختلال تبدیلی چیست؟

علائم اختلال نشانه عملکردی عصبی بسته به قسمتی از مغز که درگیر است می‌تواند بسیار متفاوت باشد. برخی از رایج‌ترین علائم عبارتند از:

• تشنج‌های روانی غیر صرعی (PNES). تشنج معمولاً به دلیل شرایط یا مسائل مربوط به ساختار مغز یا نحوه عملکرد آن رخ می‌دهد. تشنج‌های غیرصرعی روان‌زاد به دلیل شرایط سلامت روانی اتفاق می‌افتند (کلمه «روان‌زاد» به این معناست که علت روانی وجود دارد).
• اختلالات مربوط به حس. مشکلات حواس بینایی، شنوایی، بویایی، چشایی و لامسه همه با اختلال تبدیلی امکان‌پذیر است. برخی از مثال‌ها عبارتند از: دید دوگانه یا تونلی، کاهش شنوایی یا بی‌حسی، و ناتوانی در احساس چیزی که پوست را لمس می‌کند.
• درد. افراد مبتلا به اختلال تبدیلی اغلب احساس درد می‌کنند، گاهی اوقات نشانه‌ درد با سایر نشانه‌ها همراه است و گاهی اوقات خود به خود رخ می‌دهد.
• کشش غیر معمول عضلانی، اسپاسم، پرش و لرزش. همه اینها به دلیل اختلال در نحوه کنترل عضلات توسط مغز اتفاق می‌افتد.
• ضعف یا فلج عضلانی.
• مشکل در بلع (دیسفاژی).
• سرگیجه
• خستگی مزمن یا کمبود انرژی. افراد مبتلا به اختلال تبدیلی اغلب به نظر می‌رسد که نگران علائم خود نیستند. این پدیده، «بی‌تفاوتی زیبا» (که در فرانسه به معنای «جهل زیبا» است)، بیشتر با اختلال تبدیلی اتفاق می‌افتد. با این حال، لزوماً یک علامت نیست، و در هر موردی از اختلال تبدیلی اتفاق نمی‌افتد.
• بی‌حسی دست. یک نشانه تبدیلی خیلی چشمگیر بی‌حسی دست که در آن فرد کل احساس در یک دست را از دست می‌دهد. در این حالت کل دست از نوک انگشتان تا مچ کرخت می‌شود.

مسائل تشخیصی مرتبط با جنسیت

اختلال نشانه عملکردی عصبی در زنان دو تا سه برابر شایع‌تر است. یک مطالعه بالینی بزرگ نشان داد که میزان اختلالات و ضعف شناختی در مردان و افزایش آسیب‌های جنسی و فیزیکی گذشته در زنان بیشتر است.

ارتباط با افکار یا رفتار خودکشی

مطالعات عمدتاً نرخ بالاتری از افکار و تلاش‌های خودکشی را نشان می‌دهد. افرادی که علائم عملکردی در کلینیک مغز و اعصاب دارند، نسبت به افراد مبتلا به سایر بیماری عصبی شناخته‌شده، میزان افکار خودکشی بیشتری دارند. مطالعه‌ای در ترکیه بر روی 100 بیمار روانپزشکی دارای اختلال نشانه عملکردی عصبی نشان داد که سابقه اقدام به خودکشی با مصرف پرخطر الکل، سابقه بدرفتاری در دوران کودکی و شدت بیشتر علائم تجزیه‌ای در مقایسه با افرادی که اقدام به خودکشی نکرده بودند مرتبط است.

علت‌شناسی اختلال نشانه عصبی کارکردی

نظریه‌های روانکاوی. زیگموند فروید و معاصران وی، نشانه‌های تبدیلی را نتیجه انتقال انرژی روانی وابسته به هیجانات یا خاطرات سرکوب‌شده به نشانه‌های جسمانی می‌دانستند. این نشانه‌ها اغلب نماد نگرانی‌ها یا خاطرات خاص سرکوب‌شده بودند. به کاهش در اضطراب اغلب با عنوان نفع اولیه اشاره می‌شد. به علاوه، بیماران توجه و نگرانی دیگران را دریافت می‌کنند و ممکن است از تعهدات و انتظارات معاف شوند که این خود نشانه‌های تبدیلی را تقویت می‌کند. فروید این را نفع ثانویه نامید.

مدل‌های روانکاوی نشان می‌دهند که علائم جسمانی اختلال تبدیلی محصول تعارض عاطفی است. این تعارض عاطفی در ضمیر ناخودآگاه سرکوب می‌شود و به یک علامت تبدیل می‌شود.

فرض بر این است که این سناریو نوعی مکانیسم دفاعی در برابر احساسات منفی است که تعارض عاطفی ایجاد می‌کند. سایر مدل‌های روان پویشی بر توسعه مکانیسم‌های مقابله‌ای ناکافی و روابط بین فردی منفی که در اوایل زندگی بیمار ایجاد می‌شود، تمرکز دارند. بعداً در زندگی، اگر بیمار با رویداد آسیب‌زای دیگری مواجه شود، این مکانیسم‌ها یا رفتارهای مقابله‌ای ممکن است عود کنند.

نظریه‌های رفتاری نشانه‌های تبدیلی را بیانگر اضطراب ناهشیار انتقال‌یافته نمی‌دانند بلکه بر نقش نشانه‌های تبدیلی در تسکین دادن ناراحتی، به وسیله‌ی دور کردن فرد از محیط‌های مشکل‌آفرین و امکان دادن به او که از مسئولیت‌ها یا موقعیت‌های ناخواسته اجتناب ورزد تأکید می‌کنند.

کودکان نیز می‌توانند نشانه‌های اختلال نشانه عملکردی عصبی داشته باشند. غالباً نشانه‌های آنها از نشانه‌های فردی که به آنها نزدیک است و بیماری یا معلولیت جسمانی دارد تقلید می‌کنند. برای مثال کودکی که پدربزرگ عزیز او سکته مغزی کرده و عملکرد در سمت راست بدنش را از دست داده است ممکن است قادر نباشد از دست راست خود استفاده کند.

پژوهش اشاره داد که افراد مبتلا به نشانه‌های اختلال نشانه عملکردی عصبی بسیار هیپنوتیزم‌پذیرند. این تأییدی است برای این عقیده که نشانه‌های تبدیلی از خودهیپنوتیزم خودانگیخته ناشی می‌شوند که در آن کارکردهای حسی یا حرکتی در واکنش به استرس شدید از هشیاری جدا می‌شوند. برخی شواهد اشاره دارند که وقایع زندگی استرس‌زا و بدرفتاری عاطفی یا جسمانی، با نشانه‌های تبدیلی ارتباط دارند.

مدل‌های عصب‌شناختی اشاره دارند که نشانه‌های اختلال نشانه عملکردی عصبی زمانی ایجاد می‌شوند که نواحی حسی یا حرکتی مغز در اثر اضطراب مختل شده باشند. برای مثال، پژوهشگران در یک زن مبتلا به لالی تبدیلی از تصویربرداری عصبی کارکردی استفاده کردند تا نشان دهند وقتی این زن تکالیف آواگری را انجام می‌داد در نواحی گفتار مغز (شکنج پیشانی تحتانی) فعالیت عادی وجود داشت اما تصال بین این نواحی گفتار و نواحی مغز که اضطراب را تنظیم می‌کنند معیوب بود (به ویژه قشرکمربندی قدامی).

بعد از اینکه این زن تحت درمان شناختی – رفتاری قرار گرفت و بر لالی خود چیره شد اتصال بین نواحی گفتار و مناطقی که اضطراب را تنظیم می‌کنند به حال اول برگشت در حالیکه اتصال بین نواحی گفتار و نواحی درگیر اضطراب مثل بادامه کاهش یافته بود. چنین تحقیقاتی اشاره دارند که اختلال نشانه عملکردی عصبی فعالیت معیوب در نواحی مغز را که به طور اختصاصی با از دست دادن عملکرد ارتباط دارند شامل نمی‌شوند، بلکه در عوض تغییرات در اتصال بین این نواحی و نواحی مرتبط با ایجاد و تنظیم اضطراب را در برمی‌گیرد.

درمان اختلال نشانه عملکردی عصبی

درمان افراد مبتلا به اختلال نشانه عملکردی عصبی دشوار است زیرا این افراد باور ندارند که مشکل آن‌ها روان‌شناختی است. درمان روانکاوی برای اختلال تبدیلی بر ابراز هیجانات و خاطرات عذاب‌آور و بر بینش یافتن نسبت به رابطه بین اینها و نشانه‌های تبدیلی تمرکز می‌کند.

درمان‌های شناختی – رفتاری بر برطرف کردن اضطراب فرد پیرامون آسیب اولیه‌ای که موجب نشانه‌های تبدیلی شده است و بر کاهش دادن منافعی که فرد از نشانه‌های تبدیلی دریافت می‌کند تمرکز دارد.

• هیپنوتیزم. هیپنوتیزم گزینه دوم برای درمان اختلال نشانه عملکردی عصبی است. زمانی که علائم اختلال تبدیلی بر توانایی صحبت کردن یا هر یک از حواس تأثیر می‌گذارد، ممکن است مفید باشد.
• گروه‌درمانی یا خانواده‌درمانی. تجربیات مشترک درمانی می‌تواند به افراد مبتلا به اختلال تبدیلی کمک کند. گروه‌درمانی می‌تواند به افراد مبتلا به اختلال نشانه کارکرد عصبی کمک کند تا با دیگرانی که مشکلات مشابهی دارند ارتباط برقرار کنند. خانواده‌درمانی می‌تواند به سایر اعضای خانواده کمک کند تا شرایط را درک و حمایت کنند.
• فیزیوتراپی. علائم اختلال نشانه عملکردی عصبی ممکن است با سلامت روان شروع شود، اما اثرات فیزیکی هنوز واقعی است. فیزیوتراپی می‌تواند به افراد مبتلا به اختلال تبدیلی کمک کند تا از علائم فیزیکی بهبود یابند یا با آنها سازگار شوند.
• دارو. هنگامی که اختلال نشانه عملکردی عصبی در کنار سایر شرایط مانند افسردگی یا اضطراب رخ می‌دهد، داروهای آن شرایط می‌توانند به علائم اختلال تبدیل نیز کمک کنند. این امر به ویژه زمانی صادق است که اختلال تبدیلی باعث علائم درد شود، زیرا داروهای ضد افسردگی اغلب می‌توانند بر سطح درد تأثیر مثبت بگذارند.
• بیوفیدبک. بیوفیدبک یک رویکرد پزشکی جایگزین است که به افراد می‌آموزد تا نحوه عملکرد بدن خود را تغییر دهند. بیوفیدبک، درمان ذهن و بدن است که ممکن است سلامت جسمی و روانی شما را بهبود بخشد. در طول یک جلسه بیوفیدبک، از تجهیزات و ابزار نظارتی برای اندازه‌گیری عملکرد بدن استفاده می‌شود. بر اساس بازخورد از این ابزار، فرد درمی‌یابد که چگونه می‌تواند تغییرات فیزیولوژیکی ایجاد کنید. با آموزش و تمرین، می‌تواند یاد بگیرد که آن تغییرات بدنی را بدون تجهیزات انجام دهد.

نکات درمانی

اولین قدم در درمان اختلال نشانه عملکردی عصبی شامل ارائه موثر تشخیص به بیمار است. توصیه‌های کلی این است که پزشک در اولین برخورد تشخیص را فاش نکند. در عوض، ایجاد یک اتحاد درمانی قوی با بیمار ضروری است. پزشک باید از بیمار بپرسد که چه مشکلی دارد و در مورد احساسات او در مورد علائم بیماری صحبت کند. در طول برخوردهای بعدی، باید به چند نکته مهم توجه شود:

• روی این واقعیت تمرکز کنید که علائم بیمار واقعی هستند و تأثیرات این علائم را روی بیمار درک می‌کنید.
• به بیمار نگویید که هیچ مشکلی در او وجود ندارد یا اینکه این “فقط” یک بیماری روانشناختی است.
• نمونه‌هایی از بیماری‌های ارگانیک که می‌تواند در اثر استرس ایجاد شده یا بدتر شود، مانند سندرم روده تحریک‌پذیر را به بیمار ارائه دهید. همچنین، نمونه‌هایی از دیگر تظاهرات فیزیکی رایج استرس/بیماری روانی زمینه‌ای، مانند تعریق، لرزش، یا تپش قلب در طول دوره‌ای از اضطراب حاد را ارائه دهید.
• نحوه تشخیص را توضیح دهید و به تفاوت‌های معاینه فیزیکی و تاریخچه که به شما کمک کرد بین بیماری ارگانیک/عصبی و اختلال تبدیلی تمایز قائل شوید، اشاره کنید.
• توضیح دهید که نشانه‌های آنها به طور بالقوه قابل برگشت هستند زیرا اگرچه آن‌ها به درستی عمل نمی‌کنند، اما هیچ آسیب ساختاری اساسی وجود ندارد.
• بر این واقعیت تأکید کنید که درک و پذیرش تشخیص اختلال تبدیلی برای درمان مناسب ضروری است، زیرا به بیمار این امکان را می‌دهد که به‌جای تمرکز بر کشف اشتباه، به طور کامل درگیر درمان شود.
• برای اطمینان از وجود یک رویکرد منسجم در ارائه و درمان اختلال، با هر متخصص دیگری که بیمار با آن ارتباط دارد تماس بگیرید.

روان درمانی خط اول درمان دراختلال نشانه عملکردی عصبی است. انواع مختلف درمان می‌تواند مفید باشد، اما به نظر می‌رسد موثرترین آنها، درمان شناختی-رفتاری (CBT) باشد. گلدشتاین و همکارانش مطالعه‌ای را انجام دادند که در آن تأثیر CBT برای درمان اختلال نشانه عملکردی عصبی برجسته شد.

انواع دیگری از درمان که ممکن است مفید باشد عبارتند از روان‌درمانی روان‌پویشی، گروه‌درمانی و خانواده‌درمانی. علاوه بر این، هیپنوتیزم می‌تواند عملکرد و علائم فیزیکی ناشی از اختلال نشانه عملکردی عصبی را حتی در موارد بسیار شدید بهبود بخشد. به نظر می رسد این رویکردها، به ویژه در مورد بیماری‌های همراه، مانند شرایط درد مزمن، موثر باشند. با این حال، هیپنوتیزم درمان خط دوم در نظر گرفته می‌شود که ممکن است برای بیماران مبتلا به علائم گفتار یا از دست دادن حس مفید باشد.

Blitzstein SM. Recognizing and treating conversion disorder. Virtual Mentor. 2008 Mar 01;10(3):158-60.[PubMed]2.